圆桌讨论嘉宾

               

杨衿记

教授

主任医师，博士生导师
广东省人民医院、广东省肺癌研究所
肿瘤中心主任；肺一科主任；惠福分院副院长
广东省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员；中国临床肿瘤学协会（CSCO）理事
主攻：肺癌单病种多学科综合治疗
擅长：肺癌精准治疗
研究方向： 肺癌分子靶向治疗与免疫治疗
主要业绩： 第一或通信作者SCI论文16篇
最高2016IF：19.287（the Lancet Respiratory Medicine）
以共同完成人获得国家科技进步奖二等奖1次、中华医学科技奖一等奖1次、省科学技术一/二等奖各2次

               

宋勇

教授

南京大学、第二军医大学、南方医科大学博士生导师
南京军区南京总医院呼吸和危重症医学科主任、肺癌综合诊治中心主任
兼任全军呼吸内科专业委员会副主任委员
南京军区呼吸内科委员会主任委员
中华医学会呼吸病分会全国委员
江苏省医学会呼吸分会副主任委员(兼肺癌学组组长)
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国抗癌协会肺癌专业委员会全国委员
国际肺癌研究组织(IASLC)会员委员会委员
担任《Translational lung cancer research》杂志（ESCI, PubMed收录）主编，《Journal of Thoracic Disease》杂志（SCI）和《Military Medical Research》杂志（PubMed收录）编委，以及《医学研究生学报》、《解放军医学杂志》、《中国肺癌杂志》、《中华肺部疾病杂志》、等多本杂志的副主编和编委

               

史美祺

教授

江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专科负责人。
专业特长为：晚期肿瘤治疗，擅长肺癌的内科治疗，参与过40余项国际国内多中心临床新药研究试验，发表论文50余篇，获省卫生厅新技术引进二等奖二项。
现担任：中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员
江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会
肺癌学组成员江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员
江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员东西部肺癌协作组织（E-WEST LC）科学委员国际肺癌协会会员，ASCO会员

               

沈波

教授

江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院主任医师
医学博士、硕士研究生导师
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会委员
江苏省医学会疼痛学分会委员
江苏省抗癌协会胰腺专业委员会常委
江苏省免疫学会区域与移植免疫专业委员会委员
江苏省免疫学会肿瘤诊疗多学科协作学组组长
中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会常委

沈波教授：杨教授所在的肺癌研究所是CTONG的重要的成员，在吴一龙教授的引导下组织了很多非常有影响力的肺癌临床研究。在今年ASCO会议上更新了ALEX研究的PFS的数据达34.8个月，远远超过克唑替尼用于ALK阳性患者的PFS。这一数据的更新，对未来肺癌的治疗会产生什么样的影响，有哪些具体的实际的意义。下面请杨教授解读ALEX研究PFS的数据。

杨衿记教授：每一个临床的重大研究进展都会有可能改写临床实践，甚至可能有天翻地覆的变化。今年ASCO会议更新的ALEX研究数据，一线阿来替尼治疗的mPFS是34.8个月，接近3年，是传统一线克唑替尼治疗的3倍多。在EGFR突变的故事里，从来没有一个药物能取得3年左右的PFS，因此，在肺癌的靶向治疗中，这是一个历史的重大飞跃，一个里程碑的进展。如果患者失败之后再继续使用更新一代的TKI或使用化疗联合抗血管生成，抑或接受免疫治疗，患者有可能取得接近5年甚至超过5年的中位的OS，那么将肺癌变成慢性病的概念就成立，这是多年来肺癌科医生的梦想，这将改写肺癌的历史。因此，无论阿来替尼是否在某个国家或地区上市，各大指南都会将其作为重磅的证据写入指南推荐。三年左右的PFS是一个巨大优势，此外因为这一药物为口服药，毒性小，不影响工作，患者的生活质量好，这些特点将使得患者战胜疾病的信心得到非常大的提高。因此，可以说今年ASCO年会公布的ALEX研究，是一个划时代、非常有里程碑意义的研究，将改写ALK阳性晚期肺癌患者的临床实践，成为驱动基因阳性患者的一个有代表性的历史事件，希望其他的，如EGFR、ROS1、C-MET等靶点治疗也能取得类似的疗效，全面开花。

沈波医生：谢谢杨教授的解读。目前，对于EGFR突变的患者，一直存在一个争论，即一线治疗先用一代或二代EGFR TKI，耐药后再到三代药物，还是直接将三代药物放到一线使用。究竟哪种治疗策略对患者是最有意义的，目前临床上并没有非常确切的答案。基于ALEX临床研究中，阿来替尼这么好的PFS，对于ALK阳性的患者，今后的治疗的模式的是从一代到二代，还是直接一线选用二代药物，请宋教授解答。

宋勇教授：靶向时代，如何排兵布阵，是临床医生每天都在思考的问题。具体到某个病人，一旦检测结果出来后，如何选择一线治疗，甚至一线治疗进展后，如何考虑二线及以后治疗，是非常重要的。今年ASCO公布的ALEX研究PFS的数据，让我们为之一振，完全超乎了我们的想像。这个结果非常契合今年的ASCO年会的主题之一“分享新知”，新的知识不断给我们带来冲击；主题之二“拓展精准医学疆域”，精准医学将走的越来越宽广，包括靶向和免疫治疗，都会越来越宽广。那么ALK阳性的患者一线治疗如何选择，这使我想起EGFR的故事，EGFR TKI从一代、二代走向三代，目前 FDA和欧盟相继批准了三代TKI用于一线治疗。我相信阿来替尼也会很快在多个地区获批ALK阳性患者的一线治疗。大家争论的焦点是什么？一定要作为一线首选吗？尽管这一PFS数据让我们非常兴奋，有可能改变我们的临床实践，改写肺癌治疗的历史。总体上讲， EGFR和ALK两个靶点是不一样的， ALK阳性患者变成慢性病，可能会比EGFR走的更靠前一点。实际上，我们已经看到了ALK阳性的病人变成慢性病，总的5年生存率大幅度提高。如果将阿来替尼放在一线，OS是不是会更好，这是我们期待的。目前，ALEX研究的OS数据尚未成熟，期待这个OS的结果，如果将阿来替尼放在一线治疗，患者的OS数据远远超越克唑替尼放在一线治疗，那么阿来替尼一线治疗的地位将毫无悬念。回到排兵布阵的问题，我们还是需要比较克唑替尼放在一线和阿来替尼放在一线，最后的总生存对比，即临床实践中谁会走得更长，现在没有确定的数据和答案。相信随着阿来替尼的上市，综合观察临床研究和真实世界的数据，会有一个标准答案。

沈波教授：谢谢宋教授详尽的解释。任何一个药物都会面临着耐药的问题，阿来替尼来说出现耐药问题后，如何考虑，今后的治疗策略如何选择，请史教授为大家解答。 

史美祺教授：刚才两位专家介绍了阿来替尼卓越的疗效，未来很可能成为ALK阳性患者的一线标准治疗。目前唯一的遗憾是，ALEX研究的OS数据还不成熟，但可能是一个理想结果。最后OS结果如何，实际上与患者耐药后的治疗有关，如果对照组耐药后治疗效果非常好，那么两组的OS可能达不到我们所期望的结果，这就可能对阿来替尼放在一线治疗造成挑战。但这是个小概率事件，正如杨教授所言，34.8个月的PFS创了历史记录，如果这么好的结果不能转化成OS的获益，将会对PFS能不能作为OS的替代指标产生巨大的影响。但是，无论多好的药物，都会产生耐药，后续怎么治疗，目前没有一个标准答案。一些前期的研究主要侧重耐药后的基因检测，从早期的研究可以看到，阿来替尼耐药后将近50%的患者出现ALK激酶区的突变，而三代的靶向药Lorlatinib基本上全覆盖了阿来替尼耐药的靶点，也就意味着阿来替尼耐药后，三代Lorlatinib可以克服耐药。与EGFR突变一样，一代或二代EGFR TKI耐药后，50-60%的患者出现T790突变，三代奥希替尼恰好克服这类耐药。但阿来替尼耐药以后，是不是可以采用Lorlatinib克服耐药，还需要临床研究的数据来回答。所以阿来替尼耐药后的治疗是目前最大的问题，虽然一些早期的数据给我们展示了非常好的前景，包括基础研究的发现，对一些耐药突变，Lorlatinib的IC50值是非常低的，意味着三代药物可能是未来的一个接力棒。所以阿来替尼耐药后包括所有的ALK TKI耐药后，都应该强烈建议进行耐药基因的检测，真正实现精准的克服耐药。 

沈波教授：感谢三位教授非详细、精彩的解读。ALK阳性的患者，在肺癌患者中虽然仅占相对较小的人群，在今后的临床实践中，合理的排兵布阵将会获得非常理想的PFS，这种PFS的改善最终很可能转化较长的OS，即患者最终取得较好的生存获益。相信未来ALEX研究OS数据的公布将指导临床医生进行合理的选择。