早在2016年10月25日，FDA就批准Keytruda（中文名帕博利珠单抗）一线治疗PD-L1表达水平≥50%且没有EGFR或ALK基因突变的转移性非小细胞肺癌。

2018年4月9日，默沙东宣布，PD-1抗体Keytruda单药一线治疗局部晚期或转移性无突变NSCLC的关键III期KEYNOTE-042研究到达主要终点。相比铂类药物化疗，Keytruda可显著延长PD-L1表达阳性（表达水平≥1%）患者的总生存期。这进一步扩大了Keytruda的适用范围。

2018年6月3日，ASCO会议公布了临床试验KEYNOTE-042的最新数据。我们来一起看看究竟。

KEYNOTE-042试验是一项随机、开放标签III期研究，共纳入1274例不携带EGFR或ALK突变且之前没有接受过系统治疗的PD-L1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

上述患者按照1:1随机分配，给予Keytruda单药治疗 (200mg固定剂量/3周一次) ，或者含铂类药物化疗。主要研究终点为PD-L1表达水平≥50%、PD-L1表达水平≥20%以及≥1%的患者群的总生存期。

结果表明：

1.在PD-L1表达水平≥50%、≥20%以及≥1%的患者群中，Keytruda单药治疗的总生存期均显著优于化疗（20个月 vs 12.2个月/17.7个月 vs 13.0个月/16.7个月 vs 12.1个月）。

2.TPS ≥ 50% 的人群的死亡风险降低了 31% (HR = 0.69 [95% CI, 0.56-0.85]; p = 0.0003) ;  

TPS ≥ 20% 的人群的死亡风险降低了 23%(HR = 0.77 [95% CI, 0.64-0.92]; p = 0.0020)   ;

所有 TPS ≥ 1% 的人群的死亡风险降低了 19%(HR = 0.81 [95% CI, 0.71-0.93]; p = 0.0018)。

上述数据将支持Keytruda单药用于PD-L1表达水平 ≥1%的晚期NSCLC患者的一线治疗。据调查，PD-L1 高表达 (TPS ≥ 50%) 大约占据所有野生型（未突变）EGFR/ALK 非小细胞肺癌患者总人群的三分之一。而PD-L1 表达 ≥ 1% 的人群也能从帕博利珠单的单药治疗中获得生存获益，则意味着能从免疫治疗中获益的人群又增加一倍。

上文我们介绍了PD-1抗体在PD-L1表达阳性无突变转移性非小细胞治疗中确立了一线地位，那么对于PD-L1阴性（表达水平1%）的患者来说，情况怎样呢？

KEYNOTE-189 和 KEYNOTE-407 研究结果证明，针对鳞癌和非鳞癌非小细胞肺癌患者，即使 PD-L1 检测阴性，或者没有条件检测 PD-L1, PD-1 检查点抑制剂联合化疗能让这批人群获得显著生存获益。

在非鳞癌患者中，FDA已经批准Keytruda联合培美曲塞和卡铂用于晚期非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗，而且不受PD-L1表达或ALK、EGFR突变的限制。而对于鳞癌患者，Tecentriq联合化疗 (卡铂+白蛋白结合型紫杉醇)一线治疗晚期肺鳞癌患者相比单独使用化疗，可以降低疾病恶化/死亡风险，而且不受PD-L1表达水平限制。

综合上述结论，在无 EGFR/ALK 驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌中，无论鳞癌还是非鳞癌，无论 PD-L1 表达阳性还是阴性，无论 PD-L1 表达高低，免疫治疗都取得了比化疗更为核心的地位。晚期非小细胞肺癌的一线治疗有望全面“升级换代”，彻底“变天”，进入免疫治疗时代。