研究结果

研究纳入北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科自2005年1月到2015年12月间接受新辅助化疗的可切除CRLM患者共189例，这些患者均接受了根治的手术切除，中位随访时间46个月。通过多因素分析发现，Fong CRS>2 (HR: 3.000； 95% CI:1.501-5.995；p=0.002)，术前化疗后疾病进展（PD以及增大SD） (HR:2.522; 95% CI:1.521-4.181; p<0.001) 是CRLM预后不良的独立危险因素。

根据这两个因素将患者分为4组，分别是：低危化疗有效（A1），低危化疗进展（A2），高危化疗有效（B1），高危化疗进展（B2）。结果发现，低危患者新辅助化疗进展，尽管预后差于化疗有效患者，但5年生存率仍可达到31.7%；但高危患者新辅助化疗进展，预后最差，5年生存只有10%，且所有人都在1年内出现了复发。

▲Kaplan-meier curve showing overall survival of the four groups. 

随后，针对出现一线化疗进展的患者进行亚组分析，分别是：一线化疗进展后直接手术，一线进展后行二线化疗有效后手术，一线进展后行二线化疗仍进展后手术。结果显示，一线进展后选择二线化疗有效后再进行手术的患者预后明显较好。也就是说，尽管低危患者进展后可以选择直接手术，但如果能在有效的二线化疗控制后再进行手术预后更好。

▲Overall survival of the CRLM patients after hepatectomy who underwent tumor progression during the first-line NA chemotherapy. They were divided into 3 groups according to the different tumor reponse in 2nd-line therapy they received.

此外研究发现，在二线方案化疗有效的患者中，更多的患者使用了联合靶向或者HAI的治疗方案（联合靶向：46.2%；HAI：30.8%）。

讨论与解读

化疗反应毫无疑问是反映患者生物学行为的重要因素，但是，化疗进展到底是不是手术治疗的绝对禁忌症呢？2016年Poston教授发表的一篇综述中客观地谈了这个问题，他提到，外科医生从最开始单纯的考虑肿瘤技术层面的切除性，到如今越来越多的开始关注肿瘤生物学行为，这是一个进步。但是，目前还是不应该把任何一个影响预后的因素作为手术的绝对禁忌，应该客观综合的看待。

通过本研究我们发现，尽管新辅助化疗进展提示预后不佳，但是低危患者可以获得较满意的长期生存，而高危患者长期生存则非常差，那么对这种高危患者进行手术的意义又有多大呢？此外通过研究结果我们也发现，并不是说低危患者化疗进展后进行手术切除后的预后也可以接受，我们就建议患者都在这个时机选择手术。如果这部分患者能够争取一个更加有效的二线方案化疗，他们的预后还是好于一线进展后直接手术的。而更强的一个化疗方案（联合靶向或HAI），有助于我们更接近地了解肿瘤真实的生物学行为，从而有助于更加精准的筛选患者。因此，我们认为，术前有效的肿瘤控制还是患者进行根治性外科切除并获得长期生存的前提条件和有效保障。