如何根据IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的肿瘤组织学类型或分子亚型（如EGFR、EGFR-T790M、ALK、ROS1、PD-L1/PD-1）来进行最佳的全面治疗，这是临床中常见的问题；具体如最佳的一线治疗方案是什么、哪些二线方案最有效、三线或其他治疗是否还有意义等。最近美国临床肿瘤学会（ASCO）在系统回顾2014年2月至2016年12月相关文献的基础上发布了IV非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗实践指南更新，相关文章发表于ASCO官方期刊Journal of clinical oncology上，肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

需要说明的是，该指南中的建议均为获益超过危害；相关建议除有特殊说明外，其余均为循证基础上的建议。同时该专家组在指南中明确指出：IV期非小细胞肺癌患者目前尚无治愈可能；是否对其进行化疗，不能仅凭年龄来做决策。

1. 肿瘤无EGFR敏化突变或ALK、ROS1重排，且体能状态评分（performance status，PS）为0分或1分（最佳PS为2分）的非鳞癌患者：

➤PD-L1高表达（肿瘤比例评分[tumor proportion score，TPS]≥50%）且无禁忌症者，推荐单药应用Pembrolizumab；

➤PD-L1低表达（TPS＜50%）者，推荐联用多种细胞毒性化疗药物（含铂方案或不含铂方案均可，但含铂方案证据等级高、推荐程度强；如应用卡铂及紫杉醇，则可加或不加贝伐珠单抗）；

➤尚无充分证据建议培美曲塞加卡铂的基础上联用贝伐珠单抗；

➤其他检查点抑制剂、联合应用检查点抑制剂、免疫检查点治疗加化疗，均不建议；

➤PS为2分者，可进行联合治疗、单药治疗、或仅进行姑息治疗。

2. 肿瘤无EGFR敏化突变或ALK、ROS1基因重排，且PS为0或1分的鳞癌患者：

➤PD-L1高表达（TPS≥50%）且无禁忌症者，推荐单药应用Pembrolizumab（pembrolizumab）；

➤PD-L1低表达（TPS<50%）者，推荐联用多种细胞毒性化疗药物（含铂方案或不含铂方案均可，但含铂方案证据等级高、推荐程度强）；

➤不建议应用其他检查点抑制剂、联合应用检查点抑制剂、免疫检查点治疗联合化疗；

➤PS为2分者，可进行联合治疗、单药治疗、或仅进行姑息治疗；

➤已应用过顺铂或吉西他滨治疗的鳞癌患者是否在化疗基础上加用耐昔妥珠单抗（necitumumab），该专家组既不推荐、也不反对。

3. EGFR具有敏化突变者，建议应用阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼；

4. 具有ALK基因重排者，建议应用克唑替尼；

5. 具有ROS1重排者，建议应用克唑替尼（专家共识）。

1. 肿瘤无EGFR敏化突变或ALK、ROS1重排，且PS为0分或1分（最佳PS为2分）的患者：

➤接受过一线化疗、未进行过免疫治疗的PD-L1高表达（TPS≥1%）且无禁忌症患者，建议单药应用纳武单抗（nivolumab）、Pembrolizumab或阿特朱单抗（atezolizumab）；

➤接受过一线化疗、不表达PD-L1（TPS<1%）或PD-L1结果不详且无禁忌症的患者，建议应用纳武单抗、阿特珠单抗、或联合应用多种细胞毒性化疗药物；

➤不建议应用其他检查点抑制剂、联合应用检查点抑制剂、免疫检查点治疗联合化疗；

➤应用免疫检查点抑制剂做一线治疗的患者，建议联合应用多种细胞毒性化疗药物（含铂方案或不含铂方案均可，但含铂方案证据等级高、推荐程度高）；

➤一线化疗后具有免疫检查点抑制剂治疗禁忌症者，建议应用多西紫杉醇；

➤此前未应用过培美曲塞的非鳞癌患者，建议应用培美曲塞。

2. EGFR具有敏化突变者：

➤经EGFR酪氨酸激酶抑制剂一线治疗后病变出现进展、且存在T790M耐药突变者，建议应用osimertinib；如无T790M突变，建议应用双铂方案（双铂方案为专家共识）；

➤一线应用过EGFR酪氨酸激酶抑制剂、最初有效、但后期出现缓慢进展或单一部位出现病变微小进展者，对该单一部位局部进行EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗也是可以的（专家共识）。

3. 具有ROS1重排者：

➤此前未应用过克唑替尼治疗者，建议应用克唑替尼（专家共识）；

➤此前应用过克唑替尼者，建议二线应用含铂方案的治疗、加或不加贝伐珠单抗（专家共识）。

4. 具有BRAF突变者：

➤此前未应用过免疫检查点治疗且PD-L1高表达（TPS>1%），建议应用阿特朱单抗、纳武单抗或Pembrolizumab（专家共识）；

➤此前应用过免疫检查点治疗的患者，可以单用达拉非尼、或三线联合应用曲美替尼。

1. 肿瘤无EGFR敏化突变或ALK、ROS1基因重排、PS评分0或1分（最佳PS评分2分）的非鳞癌患者，接受过加或不加贝伐珠单抗及免疫检查点治疗的化疗时，可以选择单用培美曲塞或多西紫杉醇（专家共识）；

2. 肿瘤具有EGFR敏化突变的患者，如此前接受过至少一次的一线EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗及含铂方案的化疗，则目前尚无充分证据表明免疫治疗优于化疗（专家共识）。

患者及医师应考虑并相互讨论试验性治疗、临床试验，并持续进行最佳的支持（姑息）治疗。