国家医保局再掀稽查风暴

（5月31日），国家医保局、财政部、卫健委、中医药管理局共同发文，开启2022年度医保基金飞行检查。通知显示，定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、串换项目、违反诊疗规范等是飞检聚焦的重点。         

2018年5月31日，国家医保局正式挂牌。自从成立以来，严厉打击骗保一直是国家医保局重点工作之一。据国家医保局通报，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

据悉，本次飞行检查的范围为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来的医保基金使用情况。

通知显示，本次检查通过抽签方式确定参检和被检省份，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。被检省份确定后，飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。

确定被检地市后，做好前期准备的同时，还将结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

在被检地市，根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

从通知来看，我们推测，在武汉同济医院因为举报被查出涉嫌违规使用医保基金后，大医院或许将成为今年医保飞行检查的重点。

“要查就查大医院，每个地方大医院规范了，小医院也就规范了，各省的大医院是当地其他医院的龙头，示范作用非常明显。”武汉某三甲医院院长接受媒体采访时如此建议。

该院长还透露，大三甲违规使用医保基金几百万比较常见，因为诊疗过程中，不能保证每一个诊疗行为都极为规范。在医保局严查骗保行动中，也已经有多家三甲医院被公开通报、处罚。

2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，中南大学湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

2021年4月23日，海南省医保局查出，海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金5400万元。

2021年5月10日，海南省中医院和遵义市第一人民医院被通报，违规结算医保基金分别为1569万元、1558万元。

2021年12月，海口市医疗保障局披露，海口市人民医院违规金额高达1400多万元。

这可能并非全部被通报的案例。2021年7月份，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明透露，在国家医保局直接开展对医疗机构的飞行检查中，有一家医院退回的违规医保基金就达到了9000万元以上。

除基金规模外，举报也将成为医保局确定飞行检查目标的线索之一。

上述三甲院长对媒体表示，即使实行了信息化，一家大三甲上万条收费项目，即使正常的飞行检查也需要十天半个月才能检查完毕。所以，超大型医院如果不是被举报，很难找到骗保的证据。

去年4月，郑州市第六人民医院的一位刘医生公开举报骨科主任和神外主任在手术过程中，将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内的“套标”行为。

河南省医保局对此事件处理结果为涉事医院和涉事医生都被重罚。其中，郑州市第六人民医院多收的医保费用被追回，且被罚巨款，同时相关科室被中止医保结算资格，被举报的医生遭立案调查，公安部门也对此立案侦办。

今年，武汉同济医院、阿斯利康等骗保行为被查，也是来源于群众举报。1月29日，国家医保局通报称，针对阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的情况，国家医保局基金监管司负责人表示，前期根据群众举报线索，国家医保局督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

4月20日，国家医保局通报称，根据举报线索，查实武汉同济医院在2017年1月—2020年9月期间，通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元，共被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。此外，武汉同济医院还被发现2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，正进一步核实处理。据媒体报道，该院骨科负责人被带走。

本次检查将对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

从上面通知来看，显然血液透析、高值医用耗材使用是本次检查的重点。具体到定点医药机构，检查内容包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

此外，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉近日接受《中国医疗保险》杂志专访时表示，大型公立医疗机构分解住院、过度诊疗、拆分收费、重复收费等行为仍未肃清，基层医疗机构挂床住院、虚假治疗、超限用药等情况普遍存在。

各种新兴的骗保手段不断涌现，如定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，“套标”使用耗材进行联合骗保；又如，医院各部门伪造耗材供应商销售清单、发票、手术记录等协同骗保。

据蒋成嘉透露，今年欺诈骗保的专项整治行动聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、串换药品医用耗材、医保卡违规兑付现金、血液透析骗取医保基金等重要领域。