医微客 - 中国对国际指南贡献有多大？国家药品审评中心团队撰文分析

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中国对国际指南贡献有多大？国家药品审评中心团队撰文分析

期刊资讯

2022-07-08

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中国临床医学研究论文数量全球占比在2019年已达14.6%，但存在高水平临床研究成果产出和影响力有限等问题。近日，中国国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）团队发表论文，从临床指南引用角度评估了我国医学研究的发展水平。

该文首发于2022年第四期《临床肿瘤学杂志》（临床肿瘤学杂志2022;27:289-296），原文作者和杂志授权《NEJM医学前沿》发布全文。

论文要点如下：

作者分析的国内临床指南限于卫生行政部门和权威学会颁布的指南或专家共识，国外临床指南以UpToDate临床数据库为数据来源。
被国际指南引用最多的作者所在5个省级行政区依次是北京、上海、广东、江苏和浙江。
我国医学研究对UpToDate临床决策的贡献程度，不足对国内临床指南贡献的十分之一。
我国在肝癌、食管癌、胃癌、下呼吸道感染和肺癌等领域国际影响相对较高，但新生儿疾病、慢性肾病、白血病/淋巴瘤、高血压和缺血性心脏病等领域的医学研究对国际临床决策贡献度不足1%。
2014年以来，国内学者发表的医学研究论文的国际占比逐年提高，但对UpToDate的贡献不升反降。
近20年发表的参考文献中，国内指南引用的中国学者发表的医学论文比例从2001年的13.1%提高至2021年的40.6%，UpToDate引用的相应比例从0.1%升至2.8%。
为提高中国医学研究临床价值，作者建议支持开展以解决临床问题为导向的医学研究，建立对高水平临床研究的激励机制。

本文通讯作者为国家药品监督管理局药品审评中心（CDE）生物制品临床部部长高晨燕，第一作者为CDE生物制品临床部审评员高建超，其他作者包括哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授、北医三院药物临床试验机构主任李海燕教授、北京协和医院临床药理中心副主任王焕玲教授、CDE生物制品临床部副部长鲁爽。

我国医学研究对国内外临床诊疗规范的贡献程度分析

高建超，马军，李海燕，王焕玲，鲁爽，高晨燕

国家药品监督管理局药品审评中心；哈尔滨市第一医院血液病肿瘤研究所；北京大学第三医院；中国医学科学院北京协和医院

摘要

临床诊疗指南是指导和规范临床实践的重要依据，医学研究成果是否纳入临床指南是衡量其学术和应用价值最重要的标准之一。我国近年来对医学科学研究持续投入，但医学研究成果对临床诊疗指南的贡献程度及变化情况的系统性研究尚较少。

本文通过对国内外3002项临床诊疗指南及引用的近22万篇参考文献的分析，系统性总结了我国医学研究对国内外临床诊疗规范的贡献程度及变化趋势，以期为评估我国医学研究的发展水平、分析存在的问题，及优化医学研究的支持方向和评价体系提供参考。分析结果显示，近年来我国医学研究既取得了显著成绩，对我国临床诊疗指南的贡献程度不断提高，同时也存在着医学研究的临床价值和国际影响力不足、不同疾病领域差距较大等问题，并在此基础上提出了完善我国医学研究的规划和评估体系的建议。

[关键词] 医学研究；临床指南

近年来，随着国家对医学研究的持续投入，我国医学研究的规模和质量都有显著提高。医学研究作为联系基础医学与转化为临床实践的关键环节，是发现医学新机制、探索诊疗新方法、评价医疗产品和技术的临床价值、规范临床诊疗实践的重要途径。临床诊疗指南是指导和规范临床实践的重要依据，医学研究成果是否纳入临床指南，也是衡量研究水平和临床价值的重要标准之一，国内外均高度重视临床研究对诊疗指南体系建设的核心作用[1, 2]。国内有学者通过临床指南的引文分析，为评估我国医学研究对临床指南的贡献程度提供了参考[3, 4]，但总体上，我国医学研究对临床诊疗指南的贡献程度及变化情况尚缺乏系统性研究。

本文通过对国内外3002项临床诊疗指南近22万篇参考文献的分析，系统性总结了我国医学研究对国内外临床诊疗规范的贡献程度及变化趋势，以期为评估我国医学研究的发展水平和趋势、分析存在的问题提供参考。

研究方法

本文参考中国疾病预防控制中心发布的中国疾病负担研究报告[5]，将2017年中国疾病负担最重的二十类疾病作为本研究的分析范围，包括脑血管疾病、缺血性心脏病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肝癌、胃癌、阿尔茨海默病和帕金森病（尽管阿尔茨海默病和帕金森病在发病机制、诊断治疗和预后等方面存在显著差异，考虑到不影响本研究目的，两类疾病的临床指南合并分析，白血病和淋巴瘤以及其他恶性肿瘤也参照该原则）、新生儿疾病、高血压、食管癌、下呼吸道感染、肝硬化和其他慢性肝病、结直肠癌、慢性肾病、糖尿病、乳腺癌、白血病和淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、胰腺癌和其他恶性肿瘤。

国内临床指南方面，以“指南”和“专家共识”为关键词，检索万方医学网、医脉通、知网、Medline/PubMed数据库，不限定指南发表的起始日期，发表截止日期至2021年8月底。对检索到的文献进行人工整理，将上述二十类疾病领域的临床诊疗指南和专家共识及其参考文献纳入分析。

为确保指南和专家共识的权威性和代表性，起草者只限于国家卫健委、中华医学会、中国医师协会、中国临床肿瘤学会、中国抗癌协会等卫生行政部门和权威学会组织，由个人和专家小组起草的指南、共识以及指南解读等不纳入分析。同一指南的不同时间版本（如2010年、2014年和2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南）均纳入分析。涉及多个疾病领域的指南，根据起草者和指南内容等归类到其中一个疾病领域（如“2021年中国糖尿病肾脏病防治指南”纳入“糖尿病”分析范围，“慢性肾病”不作重复分析）。

国外临床指南方面，以国内外临床应用广泛的UpToDate临床顾问数据库为分析数据来源。以疾病名称（如“缺血性心脏病”）为关键词，检索UpToDate临床顾问数据库，人工整理上述二十类疾病领域更新至2021年8月底的临床专题及参考文献。涉及多个疾病领域的临床专题的归类原则与国内临床指南相同，根据作者专业和专题内容等归类到其中一个疾病领域。

国内外医学研究论文按通讯作者是否为国内学者进行区分，多个通讯作者的论文中包括国内通讯作者时，按国内医学研究论文计；在分析不同省份和地区的医学研究论文情况时，以通讯作者所在省份和地区进行统计，单篇论文多个通讯作者来自不同省份和地区时，各省份地区分别统计。我国港澳台地区学者发表的医学论文未纳入本研究国内医学论文的统计范围。

研究结果

3002项国内临床指南/UpToDate专题及引用的219,015篇参考文献纳入本研究分析，其中国内临床诊疗指南和专家共识908项，包括384项临床诊疗指南和524项临床专家共识，参考文献共计56,394篇，单个指南平均引用参考文献62篇；UpToDate临床专题2094项，参考文献共计162,621篇，单个专题平均引用参考文献78篇（图1A）。纳入本研究分析的国内临床指南和专家共识中，引用的近二十年发表的医学论文从2001年的不足1000篇逐步增长至2015年的5000余篇，随着我国诊疗指南的制定和更新，近年发表的医学论文的引用数量预计将继续增加。纳入本研究分析的UpToDate临床专题中，引用的近二十年发表的医学论文稳定在4000-6000篇/年（图1B）。

图1. 本研究纳入分析的国内外临床诊疗指南和参考文献。

（A）纳入分析的各个疾病领域的国内临床诊疗指南和专家共识、UpToDate临床专题及其参考文献的数量。数字代表的疾病领域：（1）脑血管疾病；（2）缺血性心脏病；（3）肺癌；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）肝癌；（6）胃癌；（7）阿尔茨海默病和帕金森病；（8）新生儿疾病；（9）高血压；（10）食管癌；（11）下呼吸道感染；（12）肝硬化和其他慢性肝病；（13）结直肠癌；（14）慢性肾病；（15）糖尿病；（16）乳腺癌；（17）白血病和淋巴瘤；（18）中枢神经系统肿瘤；（19）胰腺癌；（20）其他恶性肿瘤。红柱：我国临床诊疗指南和专家共识数量；蓝柱：UpToDate临床专题数量；灰柱：各自引用的参考文献数量（单位：篇）。

（B）我国临床诊疗指南和专家共识及UpToDate临床专题中引用的近二十年发表的医学论文数量。红色柱代表我国临床诊疗指南和专家共识，蓝色柱代表UpToDate临床专题。

我国医学研究在国内临床诊疗指南和专家共识中的引用情况

908项国内临床指南和专家共识引用的5.6万篇参考文献中，国内学者发表的医学论文占比22.7%，其中国内期刊发表的医学论文占12.7%，国际期刊发表的医学论文占10%。

国内医学研究论文占比最高的五个疾病领域为肝癌（41.1%）、慢性阻塞性肺疾病（33.9%）、食管癌（32.9%）、糖尿病（29.5%）、白血病和淋巴瘤（28.3%）；占比最低的五个疾病领域为结直肠癌（13.8%）、中枢神经系统肿瘤（14.7%）、阿尔茨海默病和帕金森病（15.0%）、乳腺癌（17.4%）和缺血性心脏病（17.9%）。

发表在国际期刊的国内医学研究论文占比最高的五个疾病领域为肝癌（25.8%）、食管癌（17.0%）、胃癌（16.4%）、肝硬化和其他慢性肝病（15.8%）和糖尿病（15.3%）；占比最低的五个疾病领域为新生儿疾病（4.0%）、中枢神经系统肿瘤（6.4%）、结直肠癌（6.8%）、缺血性心脏病（6.9%）和脑血管疾病（6.9%）（图2A）。

国内临床指南和专家共识中引用的近二十年发表的参考文献中，国内学者发表的医学研究论文的比例从2001年的13.1%稳步提高到2021年的40.6%，这一变化主要得益于国内学者在国际期刊上发表的医学论文数量的快速增加。

近十五年国内医学研究占比的变化过程大致可分为三个阶段：2013年前，我国临床指南引用的国内学者在国际期刊发表的医学论文的比例快速提高，增速显著快于同期国内学者发表的医学论文的国际占比[6]；2013年-2018年增速有所放缓，但我国学者在国际期刊上发表的医学论文对临床指南的贡献程度仍逐渐超过同期国内期刊发表的医学论文；2018年以来增速再次提高，2021年发表在国际期刊的国内医学研究对国内临床指南的贡献程度达到25.0%（图2B）。

在大多数疾病领域，我国临床指南中引用的国内医学研究的比例呈现出与总体一致的增长趋势。国内临床指南引用的国内医学论文中，在国际期刊发表的比例最高的五个疾病领域为肺癌（72.1%）、肝癌（62.8%）、胃癌（59.3%）、肝硬化和其他慢性肝病（56.5%）和糖尿病（51.8%）；最低的五个疾病领域为新生儿疾病（20.7%）、慢性阻塞性肺疾病（25.8%）、下呼吸道感染（30.5%）、高血压（30.5%）和脑血管疾病（35.3%）（图2C）。

我国医学研究在UpToDate临床专题中的引用情况

2094项UpToDate临床专题引用的16.3万篇参考文献中，国内学者发表的医学论文占比1.3%。国内医学研究论文占比最高的五个疾病领域为肝癌（5.5%）、食管癌（4.6%）、胃癌（2.9%）、下呼吸道感染（2.3%）、肺癌（2.1%）；占比最低的五个疾病领域为新生儿疾病（0.6%）、慢性肾病（0.7%）、白血病和淋巴瘤（0.8%）、高血压（0.9%）和缺血性心脏病（0.9%）（图3A）。

近二十年发表的参考文献中，国内学者发表的医学研究论文的比例从2001年的0.1%提高到2021年的2.8%。近十五年我国医学研究占比的变化过程大致可分为两个阶段：2014年前，国内医学研究论文的占比稳步提高，2014年达到3.3%；但2014年以来，尽管国内学者发表的医学研究论文的国际占比逐年提高[6]，我国同期医学研究对UpToDate临床专题内容的贡献程度不升反降。除2020年外，2014年以来我国医学研究对UpToDate临床专题内容的贡献程度均低于3%，远低于同期国内整体医学研究论文数量的国际占比（图3B）。

图2. 我国医学研究在国内临床诊疗指南和专家共识中的引用情况。

（A）国内学者发表的医学论文在我国各类疾病临床诊疗指南和专家共识中所占比例。浅蓝色：国内学者在国际期刊上发表的医学论文；灰色：国内学者在国内期刊发表的医学论文。（B）近二十年国内学者发表的医学论文在我国临床诊疗指南和专家共识中所占比例的变化情况。黑色实线：国内学者发表的医学论文所占比例；红色实线：国内学者在国内期刊发表的医学论文所占比例；浅蓝色实线：国内学者在国际期刊发表的医学论文所占比例；黑色虚线：2010-2019年国内学者发表的医学论文的国际占比[6]。

（C）近二十年国内学者发表的医学论文在我国各类疾病诊疗指南中所占比例的变化情况。数字代表的疾病领域：（1）脑血管疾病；（2）缺血性心脏病；（3）肺癌；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）肝癌；（6）胃癌；（7）阿尔茨海默病和帕金森病；（8）新生儿疾病；（9）高血压；（10）食管癌；（11）下呼吸道感染；（12）肝硬化和其他慢性肝病；（13）结直肠癌；（14）慢性肾病；（15）糖尿病；（16）乳腺癌；（17）白血病和淋巴瘤；（18）中枢神经系统肿瘤；（19）胰腺癌；（20）其他恶性肿瘤。黑色实线：国内学者发表的医学论文所占比例；浅蓝色实线：国内学者在国际期刊发表的医学论文所占比例[6]。（A）、（B）和（C）的纵坐标为国内医学研究论文占参考文献的百分比。

从各疾病领域来看，2014年以来我国在脑血管疾病、阿尔茨海默病和帕金森病、高血压和中枢神经系统肿瘤领域发表的医学研究论文在UpToDate临床专题参考文献的占比维持了相对稳定的增长趋势，其它多数疾病领域呈现出与总体比例一致的变化趋势，个别疾病领域如胃癌的占比明显下降（图3C）。

从UpToDate不同类型临床专题的引用情况来看，国内医学研究论文在流行病学、临床表现和发病机制、诊断和筛查相关专题的参考文献中占比1.2%、在综合专题（包括临床表现、诊断和治疗等）的参考文献中占比1.3%，在预防、治疗、护理、康复和随访相关专题的参考文献中占比1.4%（图3D）；近二十年发表的国内医学研究在不同类型专题的占比变化趋势也较为接近，2020年我国医学研究引用比例的增加主要集中在流行病学、临床表现和诊断领域专题以及综合专题（图3E）。

我国不同省份和地区的医学研究在UpToDate临床专题中的引用情况

从不同省份和地区的分布来看，UpToDate临床专题参考文献引用的国内医学研究来源最多的五个省份和地区是北京（472项，占全国21.5%）、上海（402项，18.4%）、广东（343项，15.7%）、江苏（149项，6.8%）和浙江（129项，5.9%）。医学论文被引用数量占全国比例超过2%的省份还包括四川、湖北、山东、重庆、天津。除西藏和宁夏外，其他省份和地区均有医学论文纳入UpToDate临床专题的参考范围（图4A和B）。

2010年前发表的、纳入UpToDate引用范围的医学研究论文主要来源于国内一线城市和地区，近十年来其他省份和地区纳入UpToDate引用范围的医学论文数量有所增加，医学研究的来源地区也更为广泛（图4C）。

从不同疾病领域医学研究论文来源地区的分布集中程度来看，论文被引用数量前三位的省市合计占比最高的五个疾病领域是肺癌（80.0%）、食管癌（71.0%）、缺血性心脏病（63.5%）、肝癌（60.6%）和结直肠癌（60.3%）；前三位省市合计占比最低的五个疾病领域是胃癌（37.7%）、阿尔茨海默病和帕金森病（40.9%）、慢性肾病（41.9%）、新生儿疾病（48.5%）、以及胰腺癌和脑血管疾病（50.0%）（图4D）。UpToDate临床顾问专题中引用的国内医学论文绝大多数发表在国际期刊上，国内期刊发表的国内医学论文的引用数量较少，因此国内期刊发表的医学论文的引用情况未作分析。

图3. 我国医学研究在UpToDate临床专题中的引用情况。

（A）国内学者发表的医学论文在各类疾病UpToDate临床专题中所占比例。（B）近二十年国内学者发表的医学论文在UpToDate临床专题中所占比例的变化情况。浅蓝色实线：国内学者发表的医学论文所占比例；浅蓝色虚线：除新冠肺炎相关研究外，国内学者发表的医学论文所占比例；黑色虚线：2010-2019年国内学者发表的医学论文的国际占比。（C）近二十年国内学者发表的医学论文在各类疾病UpToDate临床专题中所占比例的变化情况。数字代表的疾病领域：（1）脑血管疾病；（2）缺血性心脏病；（3）肺癌；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）肝癌；（6）胃癌；（7）阿尔茨海默病和帕金森病；（8）新生儿疾病；（9）高血压；（10）食管癌；（11）下呼吸道感染；（12）肝硬化和其他慢性肝病；（13）结直肠癌；（14）慢性肾病；（15）糖尿病；（16）乳腺癌；（17）白血病和淋巴瘤；（18）中枢神经系统肿瘤；（19）胰腺癌；（20）其他恶性肿瘤。

（D）国内学者发表的医学论文在不同类型UpToDate临床专题中所占比例。柱状图表示不同类型UpToDate临床专题的参考文献数量（标示数×1000），圆点连线表示国内医学论文在不同类型UpToDate临床专题中所占比例（具体数值参考下方横坐标）。（E）近二十年国内学者发表的医学论文在不同类型UpToDate临床专题中所占比例的变化情况。蓝色实线：流行病学、临床表现、诊断和筛查相关主题；红色实线：预防、治疗、护理、康复和随访相关主题；绿色实线：综合主题（包括临床表现、诊断和治疗等）。（A）、（B）、（C）和（E）的纵坐标为参考文献中国内医学研究论文所占比例，（B）、（C）和（E）的横坐标为年份时间。

图4. 我国不同地区的医学研究在UpToDate临床专题中的引用情况。

（A）纳入本研究分析的UpToDate临床专题中，各省份或地区学者发表的医学论文的引用数量，纵坐标为论文引用次数。（B）各省市地区医学论文占国内引用论文的比例；（C）近二十年各省市地区医学论文占国内引用论文的比例变化情况，纵坐标为各省市地区占全国总引用量的累计百分比，横坐标为年份时间；（D）不同疾病的国内引用论文中，各省市地区医学研究所占比例，纵坐标为各省市地区占全国总引用量的累计百分比，疾病类型见横坐标。（A）、（B）、（C）、（D）中不同颜色代表的省市地区见（A）中标示。

讨论

近年来我国对医学科学研究持续投入[7]，发表的医学研究论文的数量和质量不断提高，2019年我国临床医学研究论文数量的全球占比已达14.63%[6]，但与此同时，我国医学研究也存在对临床医学研究的重视程度有待提高，高水平临床研究成果的产出和影响力有限等问题[8]。

医学作为一门以自然科学为基础的应用科学，医学研究能否发现新的疾病发生规律、明确新的诊断和治疗方法，改善患者的生存质量，是衡量医学研究水平和价值的重要标准。在国内外医务工作者的日常诊疗活动中，由权威学会组织发布的临床诊疗指南是最重要的参考工具之一，它们系统总结了疾病诊断和治疗领域的最新进展[9]。因此，医学研究成果是否作为证据纳入临床诊疗指南，是衡量其学术和应用价值最直观的体现。

随着我国医学研究论文发表数量的持续增加，我国医学研究对国内临床指南和专家共识的贡献程度也稳步提高，总体趋势上与我国医学研究论文全球占比的增速一致。其中，我国学者在国际期刊发表的医学研究论文在我国临床诊疗指南中的引用数量，近年来已超过国内期刊医学论文。值得注意的是，国内不同疾病领域的医学研究对诊疗指南的贡献程度较不均衡，国内肝癌、慢阻肺、食管癌、糖尿病及白血病和淋巴瘤等领域医学研究的贡献程度较高，结直肠癌、中枢神经性系统肿瘤、阿尔茨海默病和帕金森病、乳腺癌和缺血性心脏病等领域的医学研究有较大提高空间。

与此同时，我国医学研究的国际影响力仍然较弱。我国医学研究对UpToDate临床决策的贡献程度，不足对国内临床指南贡献程度的十分之一。我国在肝癌、食管癌、胃癌、下呼吸道感染和肺癌等领域的国际影响相对较高，但新生儿疾病、慢性肾病、白血病和淋巴瘤、高血压和缺血性心脏病等领域的医学研究对UpToDate临床决策的贡献程度不足1%。尽管近年来我国医学研究论文的数量和国际占比逐年快速增长，但2014年以来我国学者发表的医学论文对UpToDate临床决策的贡献程度不升反降，二者差距不断拉大，在临床表现和诊断、预防和治疗等不同临床决策领域的影响均较有限，提示我国医学研究的临床价值亟待提高。

从不同省份和地区的分布来看，UpToDate临床专题中引用的我国医学论文超过一半来自北京、上海和广东，近十年来纳入UpToDate临床专题的医学研究的地区分布更加广泛。我国不同疾病领域医学研究的地域分布有所差异，肺癌、食管癌、缺血性心脏病等医学研究的地域分布相对集中，胃癌、阿尔茨海默病和帕金森病、慢性肾病、新生儿疾病等医学研究的地域分布相对广泛，反映了不同疾病领域医学研究的地域分布特点。

本研究首次以医学研究成果是否纳入临床诊疗指南作为评价标准，系统地分析了我国医学研究对国内外临床诊疗规范的贡献程度及变化趋势。研究不足在于，仅纳入了我国疾病负担最重的二十类疾病，研究对象也限于国内外临床指南和专家共识及其参考文献，不能完全反映我国整体医学研究的水平，进一步扩大疾病类型及研究对象的范围，有助于深入评估我国医学研究的发展趋势、存在的问题，为优化医学研究的支持方向和评价体系提供参考。

结论和建议

本研究分析显示，近年来我国医学科学研究取得了显著成绩，对国内临床诊疗指南的贡献程度不断提高，同时也存在着医学研究的临床价值和国际影响力不足、不同疾病领域差距较大等问题。

基于本研究结果，为实现十四五规划和2035年远景目标中对深化医药卫生体制改革和提高医疗质量和供给能力的要求[10]，建议进一步完善我国医学科学研究的规划和评估体系。首先，建议鼓励医学科研人员通过临床实践发现问题，并支持开展以解决临床问题为导向的医学科学研究；第二，建议加强在新生儿疾病和心脑血管疾病、高血压、慢性肾病、老年退行性疾病、恶性肿瘤等常见慢性病领域的临床研究，满足我国优化生育政策和人口老龄化对健康保障能力的需求；第三，建议完善医学研究成果的评价体系，建立对高水平临床研究的激励机制，鼓励临床医生开展高质量临床医学研究。

【致谢】感谢钟南山院士在本文撰写过程中提出的宝贵意见。

【转载申明】本文转载自“NEJM医学前沿”微信公众号

参考文献

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9. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, et al. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-530.
10. 国务院. 中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要. (http://www.gov.cn/xinwen/2021-03/13/content_5592681.htm).

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