作者：徐晓群，朱侯勇，蔡龙，刘立宾，张风卫，周红娟，梅宾，朱明智，戴玲珊，陈铁龙，徐侃

第一作者及单位：徐晓群，浙江大学医学院附属杭州市胸科医院临床医学检验实验中心

通信作者及单位：徐侃，浙江大学医学院附属杭州市胸科医院

Risk Assessment of Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events and Bleeding for Acute Myocardial Infarction With or Without Active Tuberculosis

Xu X，Zhu H，Cai L，Liu L，Zhang F，Zhou H，Mei B，Zhu M，Dai L，Chen T，Xu K.

Clinical Therapeutics，2022，Sep 20；S0149-2918(22)00294-6.

doi: 10.1016/j.clinthera.2022.08.011

PMID: 36150925

研究背景

      结核病（TB）在全球范围内仍具有一定的流行趋势，特别是在印度、印度尼西亚和中国等30多个高负担国家，其具有高传染性和高致死性的特点，尤其是COVID-19大流行可能会逆转最近在减轻全球结核病负担方面取得的进展。急性心肌梗死(AMI)作为世界疾病致死率最高的原因之一，虽然近年来得益于冠状动脉介入手术（PCI）和冠脉旁路移植技术的开展，但这些患者仍处于主要心血管不良事件（MACEs）的风险中。随着心血管疾病发病率的不断增加，结核病合并急性心肌梗死患者的数量也呈现出上升趋势。急性心肌梗死的患者被要求长期服用抗血小板药物。同时，结核病的患者也被要求长期服用抗结核药物，抗结核药物例如异烟肼和利福平等具有肝毒性和影响血小板的功能，故TB合并AMI的潜在缺血和出血风险是未知的。本次研究旨在探讨AMI伴或不伴活动性结核病(ATB)的患者住院期间的缺血和出血风险和治疗的策略。

研究方法

      研究对象来自2014年1月1日至2021年6月1日在浙江大学附属杭州市胸科医院（结核病专科医院）心血管病科和结核病科收治的患者。

      主要缺血结局是住院期间的MACEs，MACEs被计算为心血管病死亡、心衰恶化、心源性休克、脑梗和持续性室性心律失常的组合。主要出血结局根据BARC 3或5型出血。次要缺血结局是MACEs的组成部分。次要安全性结局根据TIMI小或大出血、ISTH大出血和GUSTO中度或严重出血。多变量logistic回归分析被完成通过向前似然比法，其纳入的变量为主要研究变量（AMI伴或不伴ATB）和其组间基线水平可能有差异（P<0.1）的变量。倾向性得分匹配被执行去校正主要研究变量的组间基线数据水平的偏差。通过以主要研究变量为因变量为每位患者生成倾向评分，和自变量包括基线数据中的所有变量配对后，二分类变量根据数据量采用McNemar检验。此外，ATB合并AMI是否行PCI治疗的亚组分析被完成。

研究结果

      总共连续的242个患者被纳入到本次研究中（图1）。AMI伴ATB的患者有更低的PCI接受率，更低的阿司匹林和P2Y12抑制剂使用率，更低的质子泵抑制剂使用率，和更高的心衰发生率。

图 1  患者纳入流程图

      主要缺血和出血结局如表1所示。相比AMI不伴ATB，AMI伴ATB有一个更高的MACEs和BARC 3或5型出血风险（分别为P<0.001，P=0.002）。次要出血结局同样显示，相比AMI不伴ATB，AMI伴ATB的患者有一个更高的TIMI小或大出血、GUSTO中度或严重出血，和ISTH大出血风险(分别为P=0.002，P=0.003，P<0.001)。

 （表1  整个研究队列中的不良事件）

     多变量logistics回归模型显示AMI伴ATB的比值比（OR）是6.513(95%CI 2.195~19.331)在MACEs中（表2），OR是16.074(95%CI 3.337~77.436)在BARC 3或5型出血中。

（表2   住院期间不良事件的多变量logistic回归分析）

      在倾向评分配对后，主要结局显示，相比AMI不伴ATB，AMI伴ATB的患者倾向于有更高的MACEs风险，但差异无统计学意义(P=0.189)（表3），但是两组在BARC 3或5型出血上存在统计学差异(P<0.001)。次要结局显示，相比AMI不伴ATB，AMI伴ATB的患者有更高的TIMI小或大出血、GUSTO中度或严重出血，和ISTH大出血(分别为P<0.001，P=0.004，P=0.002)。

（表3  倾向得分匹配的患者对中的不良事件）

      亚组分析显示，相比AMI伴ATB行药物保守治疗患者，AMI伴ATB行PCI术后没有减少MACEs风险（P>0.05）（表4）。然而，由心血管死亡或心源性休克组成的严重MACEs结局中，PCI治疗组相比药物保守治疗组有更低的风险（P=0.032）。相比药物保守治疗组，PCI组没有增加小出血、大出血或任意出血的风险（P值均＞0.05）。

（表4   活动性肺结核队列中接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者的不良事件）

研究结论

     本次研究调查AMI伴活ATB患者住院期间不良事件的发生，其结果显示AMI伴ATB的MACEs和出血风险均增加相比AMI不伴ATB患者。在倾向性得分匹配后，AMI伴ATB的患者的出血风险增加，而MACEs的风险倾向于一个增高的趋势。相比药物保守治疗的患者AMI伴ATB患者行PCI会获得更高的净临床获益

编辑：于   菲

审校：范永德

发布日期：2022-10-11

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