结直肠癌是美国第四大最常见的癌症，也是美国癌症第二大死亡原因，预计在2022年，美国将出现44850例结直肠癌新诊断患者，会有52580人因为结直肠癌离世。

尽管结直肠癌的发病率看起来很高，但是发病率已经从1976年的60.5人/10万人下降到2016年的38.7人/10万人；同时结直肠癌的死亡率也一直在下降，和1947年相比结直肠癌的死亡风险的峰值相比已经下降了50%以上。

结直肠癌发病率和死亡率的改善被认为是癌症预防和早期筛查诊断和治疗完善的结果。然而，在65岁以上人群中，结直肠癌的发病率持续快速下降，但是在65岁以下的群体中发病率却有所增加：

• 50~64岁人群发病率每年增加1%；

• 50岁以下人群发病率每年增加2%。

与此同时，结直肠癌的死亡率下降也和年龄有着密切的联系。在65岁以上人群中死亡率每年下降3%，但是在65岁以下人群中死亡率却呈现出不同的态势：

• 50~64岁人群死亡率每年下降0.6%；

• 50岁以下人群发病率每年增加1.3%。

根据一项大型的回顾性研究数据显示：年轻群体的结直肠癌的发病率和死亡率都在不断增加，截至2030年，预计20~34岁结肠癌和直肠癌的发病率将分别增加90%和124.2%！此外，一项研究发现年轻结直肠癌患者的病理特征和年老患者的可能存在不同，因此针对不同年龄层的结直肠癌患者，可能需要为制定特定的治疗策略。

2022年10月，NCCN发布了权威的2022版《直肠癌肿瘤学临床实践指南》，就让我们跟随指南一起来看看直肠癌的临床表现和治疗方案。

直肠癌是直肠的恶性病变，直肠的形态及位置如图所示.

非转移性直肠癌的临床表现和治疗选择

恶性直肠息肉指的是已经通过黏膜肌层侵入黏膜下层（pT1）的癌症病灶的腺瘤，相反归类到原位癌（pTis）的息肉则未渗透到黏膜下层，因此不会出现区域淋巴结转移。

不论是否决定对息肉进行手术切除，医生都需要进行病理回顾并和患者协商相应治疗方案。值得注意的是：所有患有恶性直肠息肉的患者都应该在诊断时进行错配修复（mismatch repair，MMR）或微卫星不稳定性 (Microsatellite Instability，MSI)测试。

对于带蒂息肉（腺瘤）患者，如果息肉已通过内镜完全切除且组织学特征良好，则无需额外手术；对于无蒂结构的恶性结直肠息肉是否可以通过内窥镜切除成功治疗仍然存在争议。对于具有不利组织学特征或无法评估边缘的恶性息肉患者，建议进行直肠手术，而且这类患者建议在手术前进行全面检查。

不论是选择何种治疗方式，患者的临床评估和分期都很重要，建议进行多学科团队评估，包括真实的手术评估。在术前直肠癌患者可以通过盆腔磁共振成像 （ Magnetic Resonance Imaging，MRI）进行对比评估。盆腔MRI为术前评估肿瘤穿透深度和局部淋巴结转移提供了机会，MRI可以提供包括直肠系膜筋膜在内的直肠系膜软组织结构的准确图像，为根治性手术前为预测周缘切缘 (CRM) 提供有用的信息；已发表的 MERCURY试验5年随访结果表明，高分辨率MRI可以准确评估术前 CRM，区分低风险和高风险疾病患者。目前建议如果患者患MRI禁忌证（不如体内有起搏器等），可以使用内窥镜超声进行评估（不建议将CT用于直肠分期评估）。

另外，已经出现远端转移的患者中大约 4%~9% 的结肠癌和直肠癌患者会发生肺转移；并且有研究表明，20%~34% 的 CRC 患者可能同时存在肝转移，因此建议进行CT扫描或MRI检查。

局限性直肠癌的治疗方式

直肠手术包括经肛门局部切除（如果符合相关指征）或经腹切除。对于病理特征不利的患者，应考虑经腹切除术包括淋巴结清扫术。所有通过肛门局部切除或经腹切除术切除恶性息肉的患者都应接受全结肠镜检查以排除其他可能存在的息肉，并按照指南中的建议进行监测。

手术方法

目前主要的手术方式包括息肉切除术、经肛门局部切除术和经肛门内窥镜显微手术 (TEM) 及涉及经腹切除术的更具侵入性的手术。

经肛门局部切除术：选定的 T1、N0 早期癌症，肿瘤小于<3 cm、高至中度分化的肿瘤，位于肛门边缘 8 cm 以内，且局限于直肠周长的 30% 以下，无淋巴结转移的证据；

经腹切除术：不符合局部手术要求的直肠癌患者应接受经腹切除治疗；在经腹切除术中，建议使用直肠切除术和全肠系膜切除术（TME）；对于直肠中上段的病变，首选的治疗方法是使用 TME 将直肠低位前切除术（low anterior resection, LAR）延伸至肿瘤远端边缘以下 4 至 5 cm，然后进行结直肠吻合术；如果无法进行吻合，则需要进行结肠造口术；当肿瘤直接累及肛门括约肌或提肌时，应进行带 TME 的经腹会阴切除（APR）；如果肿瘤边缘阴性切除会导致肛门括约肌功能丧失和失禁，则 APR 也是必要的。

腹腔镜切除术：和开放手术相比，腹腔镜手术的短期和长期结果相似，但是也有一些研究结果有出入。因此在考虑直肠癌的微创腹腔镜切除术，需要考虑有丰富经验的外科医生进行手术，并进行彻底的腹部探查，同时肿瘤患者的选择也很重要。

可切除非转移性疾病的新辅助和辅助治疗

完全新辅助治疗（TNT）

完全新辅助治疗（TNT）指的是在手术前进行的针对微小转移灶的有效系统治疗，目前在II期或 III期直肠癌的治疗中越来越得到重视，在之前的几项小型二期临床试验中已经证实了其效果，最近在三期的临床试验中进一步得到了验证，不论是早期预防、根除微转移灶，以及帮助患者获得更高的病例完全缓解率和无病生存期，TNT都已显示出治疗益处，如果通过TNT治疗后，患者病理完全缓解，则可以避免手术，因此NCCN专家组推荐TNT作为II-III 期直肠癌的首选治疗方法。

术前化疗

如果患者无法接受TNT治疗时，则建议对 II-III 期直肠癌患者进行术前化放疗；当 I期直肠癌在对手术标本进行病理检查后诊断等级升级至II期或III期时，建议进行术后化放疗。

同步化疗方案

多项临床试验中已经确认了放疗中加入化疗治疗局限性直肠癌的益处，术前放疗结合化疗可能提高病例完全缓解率和括约肌保留率。不过目前的研究不支持将贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康或奥沙利铂与放疗同步用于直肠癌治疗。

其余的治疗方式包括无化疗的术前全身治疗、短程辐射、一些新辅助治疗方式等仍旧需要进一步的研究确认其是否可以延长患者总生存期。

NCCN 对非转移性直肠癌的建议

针对不同肿瘤分期直肠癌患者，NCCN指南给出的治疗建议如下：

针对不同分期患者，NCCN指南给出的治疗建议

需要知道的是：为患有直肠癌的患者确定最佳的治疗方案是一个相当复杂的过程，医学人员不仅要考虑和直肠癌相关的手术方案（治愈方案还是姑息治疗），还需要考虑治疗带来的可能结果，比如维持或恢复正常的肠道功能、保留肛门以及保留泌尿生殖器功能的可能性——需要综合考虑直肠癌患者治疗后的生活质量问题。

因此在直肠癌的肿瘤临床治疗实践中，需要根据患者的情况选择最合适的治疗方案。

参考资料：

Benson, A. B.Venook, A. P., Al-Hawary, M. M.,et al. Rectal Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 20(10), 1139-1167. Retrieved Oct 17, 2022, from 

https://jnccn.org/view/journals/jnccn/20/10/article-p1139.xml

作者：医世象 小新，转载请联系授权。

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