目前医院感染已成为全球所面临的重大公共卫生问题之一，不仅对患者的生命健康、财产安全造成损害，也给医院的管理水平和医疗质量带来严峻考验。风险评估方法的运用是科学预防与控制医院感染的举措之一，也是合理决策医院感染管理工作方向的关键，《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》）中指出“定期开展风险评估并持续改进诊疗流程”，对医院感染管理的风险评估提出了更高要求。在新型冠状病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19；以下简称新冠肺炎）疫情防控常态化的形势下如何形成一套完善的医院感染管理风险评估体系，也考验着一所医院的风险应急能力和管理水平。目前国内将新冠肺炎常态化防控指标和日常医院感染管理指标相结合构建风险评估体系的研究较少，为达到《细则》中关于风险评估条款的要求，持续提升医疗服务质量和医院感染管理内涵，同时拓宽医院感染管理风险评估的范围，使之更加适应当前新冠肺炎疫情防控形势，故本研究将某综合性医院的临床科室纳入风险评估体系，对医院感染管理存在的风险进行评估，现将研究结果报告如下。

一    对象与方法    

1.1研究对象

山东省某综合性三级甲等医院，设有61个临床科室，核定床位1839张，2021年门急诊量2667807人次，出院患者108729人次，医院感染管理部门专职人员14名。

1.2医院感染管理风险评估体系的建立

风险评估体系的建立包括两轮风险评估过程，首先由医院感染管理委员会成员从整体层面对全院临床科室进行医院感染管理的风险评估，根据不同风险分值将科室划分为不同风险组，并根据风险点差异对临床科室进行层次聚类分析；再由评估为极高风险科室的医院感染管理小组开展本科室的风险评估，并提出高风险优先级问题的改进方案。每一轮均由风险识别、风险分析和风险评价三个环节组成，最终根据两轮风险评估的结果进行风险应对，形成完整的闭环管理流程。见图１。

1.3临床科室的医院感染管理风险评估

1.3.1风险识别　

组织医院感染管理委员会，根据医院感染管理指标和质量考核评价标准，结合新冠肺炎疫情防控常态化形势下的风险评估要求，采用头脑风暴法对临床科室进行医院感染管理风险识别，确定最终风险点和风险指标。根据风险指标在风险评估体系中的综合影响程度，为其赋予相应的权重系数，由高到低分别为1.00、0.80、0.60、0.40、0.20，权重系数参考相关研究，由医院感染管理委员会成员讨论确定。

1.3.2风险分析

1.3.2.1建立矩阵　

根据风险的发生可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性３个维度建立矩阵，然后根据不同程度将３个维度分为５个等级并赋值。

1.3.2.2风险指标的确定　

根据风险点的不同，从管理指标、过程指标、结局指标３个维度进行识别，并对风险指标进行划分。

1.3.2.3风险指标的赋值　

每个风险指标均根据发生可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性３个维度进行分级并赋值，赋值标准参考相关研究；发生可能性和后果严重程度根据2021年临床科室各项监测指标数据进行分级并赋值；当前管理体系完整性由主管相关科室的医院感染管理专职人员根据科室2021年综合目标评估结果进行分级并赋值。

1.3.3风险评价　

各临床科室风险分值为科室的风险指标分值乘以相应权重系数后的和，分值的高低对应感染风险的大小，运用百分位风险等级划分法，将分值由低到高排序后以10％、25％、50％、75％、90％为分界点将科室划分为极低风险、低风险、中低风险、中高风险、高风险、极高风险６个等级的风险组。比较不同风险组之间风险分值在管理指标、过程指标和结局指标３个指标类型上的差异。根据临床科室风险点的风险分值差异对临床科室进行层次聚类分析，并根据聚类组的特点进行归纳和定义。

1.4极高风险科室的医院感染管理风险评估

1.4.1风险识别　

评定出的极高风险科室根据第一轮风险评估结果，组织科室医院感染管理小组对风险点进行深入讨论，并对其中细节进行风险识别，形成本科室风险因素。

1.4.2风险分析　

使用失效模型和效应分析（failure modes and effects，ＦＭＥＡ）的方法，对风险因素的发生可能性（frequency of occupation，Ｏ）、后果严重性（severity，Ｓ）和应对准备程度（likelihood of detection，Ｄ）进行打分，风险发生可能性分３个等级：频繁、一般、很少；后果严重性分３个等级：高、中、低；风险应对准备程度分３个等级：缺乏、一般、可靠；以上各等级分别对应３、２、１分。

1.4.3风险评价　

根据风险优先系数（risk priority number，ＲＰＮ）法评价风险因素的改进优先级，计算公式为ＲＰＮ＝Ｏ×Ｓ×Ｄ，ＲＰＮ越大对应改进优先级越高。风险因素的改进优先级评定标准为：RPN≥1８为高，９≤RPN＜1８为中，RPN＜９为低。

1.５风险应对

根据临床科室的医院感染管理风险评估结果，对不同危险度组别和聚类组别的科室采取不同的风险干预措施；通过对极高风险科室的医院感染管理风险评估，将改进优先级评定为高的风险因素确定为本科室医院感染管理改进工作的重点，并提出改进措施。

1.6统计学方法

单因素方差分析、Bon ferroni检验和K-W检验应用Stata 15.1统计软件，层次聚类分析应用Ｒ4.1.2统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差的形式表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）的形式表示。风险分值符合正态分布且具有方差齐性时，采用单因素方差分析进行整体比较，并使用Bon ferroni检验进行两两比较；非正态分布采用克鲁斯卡尔－沃利斯检验（Kruskal-Wallis Test,以下简称K-W检验）进行整体比较，并使用K-W检验进一步进行两两比较。层次聚类分析法以标准化后的各临床科室风险点的风险分值为聚类依据，临床科室根据其风险点的风险分值差异进行层次聚类分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

二   结果    

2.1临床科室的医院感染管理风险评估

2.1.1临床科室风险等级评估指标体系及赋值　

临床科室的医院感染管理风险评估共评定出８项风险点，分别为科室组织管理不到位、新冠肺炎疫情防控存在漏洞、发生医院感染、侵入性操作感染防控措施落实不到位、清洁消毒未落实到位、手卫生不合要求、多重耐药菌管理不到位和抗菌药物使用不规范；评定出2４项风险指标并为其赋予相应的权重系数。见表１。风险的发生可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性３个维度的不同等级和赋值结果见表２。各风险指标的发生可能性和后果严重程度２个维度的赋值标准见表３。

2.1.2临床科室风险等级评估结果

参与评定的临床科室共61个，共评定出极低风险组的科室６个（分别为儿二科、儿一科、眼二科、关节运动医学一科、妇一科和感染科），低风险组的科室９个，中低风险组的科室16个，中高风险组的科室15个，高风险组的科室10个，极高风险的科室５个（分别为神经外二科、神经外一科、神经重症监护病房、呼吸重症监护病房和重症医学科）。见图２。

2.1.3临床科室风险分值分布和比较　

临床科室风险分值分布接近正态分布，52个科室风险分值集中在110～140，占85.25％；４个科室风险分值＜110，占６．５６％，均为极低风险科室；５个科室风险分值＞140，占8.20％，均为极高风险科室；81.97％科室风险分值集中在低风险组和高风险组之间。见图３。对不同风险组的不同指标类型风险值进行比较，结果显示６个风险组的管理指标、过程指标和结局指标风险分值的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同风险组间两两比较显示，极低风险组的管理指标均低于其他风险组，过程指标和结局指标均低于中高风险组、高风险组和极高风险组；极高风险组的管理指标、过程指标和结局指标均高于极低风险组、低风险组和中低风险组；低风险组的管理指标、过程指标和结局指标均低于高风险组和极高风险组；差异均有统计学意义（P＜0.05）。中低风险组和中高风险组在管理指标、过程指标和结局指标风险分值的比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表４。

2.1.4临床科室的层次聚类分析　

根据８个风险点的风险分值差异对临床科室进行层次聚类分析，结果显示临床科室可聚类为３组。肾内科、风湿免疫科等52个临床科室被分为聚类１组，包括绝大多数普通内科和外科，风险等级被评定为极低、低和中低的科室中90.32％（28／31）被聚类至该组，其在风险点的管理方面存在共性，在导管使用和多重耐药菌管理等危险点方面与重症监护病房有一定区别，定义为“普通科室聚类组”；重症医学科、呼吸重症监护病房、神经重症监护病房、急诊监护病房、新生儿一科、新生儿二科、心脏大血管外科被分为聚类２组，其特点是包括了所有重症监护科病房、新生儿科和心脏大血管外科，即为通常意义上的医院感染管理重点科室，科室管理模式和新冠肺炎疫情防控措施等与普通科室存在区别，定义为“重点科室聚类组”；神经外一科、神经外二科被分为聚类３组，为风险分值最高的两个科室，特点是同属神经外科系，是在极高风险组内仅有的两个非重症监护科室，定义为“神经外科聚类组”。见图４。

三    讨论    

自二十世纪八十年代风险管理理论提出至今，风险评估已被广泛运用于公路建设、财务管理、企业运营、国家安全等诸多领域，近年来，风险评估方法的合理运用也被认为是公共卫生实践的核心要素之一，目前医院感染管理风险评估方式主要有两种，包括使用半定量的风险矩阵法评估出潜在高风险科室和使用ＦＭＥＡ、层次分析、回归分析等方法评估出重点科室或环节的潜在风险，将两种模式结合形成一个完整闭环体系的研究较少。本研究在风险评估体系的构建上遵循了李六亿等专家在该领域的设计思路，即在全院临床科室层面的风险评估尽可能量化、客观和具有代表性，在极高风险科室层面的风险评估尽可能细致、易操作和有针对性，在相关研究的基础上，将风险指标的涵盖范围和数量进行一定程度的拓展，以避免在使用风险矩阵的过程中可能存在的问题。在分析方法上，本研究根据风险点差异对科室进行的层次聚类分析也是对传统百分位数法划分风险科室的一个补充，其目的是对具有相近风险点的科室进行聚类，以提高风险干预的效率。

对新冠肺炎的医院感染防控进行风险评估是新冠肺炎疫情常态化防控形势下医院感染工作模式的需求，因此本研究将“新冠肺炎疫情防控存在漏洞”作为重要风险点纳入风险评估体系，并将其与日常医院感染管理指标相结合，对医院感染管理风险评估量表进行有效完善，是应对当前复杂医院感染管理形势的创新举措。

临床科室风险评估结果显示，极高风险科室占比较低（8.20％），但风险分值在不同维度上均高于极低风险组、低风险组和中低风险组，提示医院感染管理部门在对极高风险科室进行风险应对时需兼顾管理指标、过程指标和结局指标。聚类分析结果提示临床科室按照风险点可归纳为普通科室聚类组、重点科室聚类组和神经外科聚类组３个组，根据聚类组特点结合临床科室风险等级评定结果可提高风险应对效率，其中风险等级最高的两个神经外科被纳入神经外科聚类组，提示神经外科潜在风险高且风险特点与其他临床科室有差异，神经外科系风险分值比各类重症监护病房高，此结果与荣红辉等研究一致，即神经外科的医院感染率明显高于同期医院平均水平，有研究指出脑室外引流术、植入物的使用等侵入性操作是其发生医院感染的重要危险因素，这也和本研究中神经外科系评出的高风险优先级问题相符，采用皮下隧道潜行等技术改进引流管的固定方式是减少神经外科手术部位感染发生的重要措施，其依从性的落实情况也是医院感染管理部门下一步重点监测的过程指标之一。极高风险科室中各类重症监护病房评出的高风险优先级问题集中发生在气管插管、中心静脉插管、导尿管插管和多重耐药菌防控措施实施的过程中，黄菊等研究指出感染管理人员在督导时易发生霍桑效应，影响危险因素的发现。因此，通过风险评估建立ＦＭＥＡ小组，提高临床科室工作人员的意识和行为是发现和解决潜在危险因素的关键，本研究中科室解决问题的方案也围绕这一思路展开并实施。儿童重症监护病房在本研究中被评为中低风险科室，和部分研究结果一致，提示感染管理工作需要更科学和更精准，避免犯经验主义错误。

本研究通过风险评估体系的建立和运用，对临床科室的风险等级进行了有效评定和分析，发现医院感染控制中的薄弱环节，并有针对性地提出解决方案，为新冠肺炎疫情常态化防控形势下医院感染管理工作重点指明了方向，为科学和高效的进行医院管理、提高医疗质量和保障患者安全奠定了基础。

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