作者/柏承志，李浩，王群茹，汤善宏

单位/西部战区总医院消化内科

肝脓肿是由细菌、真菌或溶组织阿米巴等微生物引起的肝脏化脓性病变，这些微生物主要通过三种途径侵袭入肝脏：

其一是胆道途径，急性胆囊炎、胆总管结石、胆道恶性肿瘤或胰腺炎等疾病将造成胆道梗阻，并导致脓性胆汁逆流入肝从而侵袭肝脏；

其二是门静脉系统途径，致病菌在胃肠道可进入门静脉系统并最终侵袭肝脏，引起化脓性病变；

其三是肝动脉途径，某些致病菌在引起皮肤软组织感染、呼吸系统感染或脓毒血症后可经肝动脉运输入肝。

肝脏本身具备较强的杀菌功能，巨噬细胞与库普弗细胞等免疫细胞在其中起重要作用。主要有两方面的原因可导致肝脏本身灭杀致病微生物的功能失衡：其一是致病菌感染负担过重，肝脏本身无法代偿；其二是患糖尿病、原发性或获得性免疫缺陷、恶性肿瘤、使用激素等免疫抑制剂、慢性肾病等自身免疫功能下降。

肝脓肿在临床上可并发脓毒症，严重者甚至导致死亡。有研究表明，化脓性肝脓肿患者发生胃肠道恶性肿瘤的风险是其他患者的四倍，而伴有潜在糖尿病或肝硬化的患者发生肝脓肿的风险可能会增加。

病原体的确立在肝脓肿的诊治过程中至关重要，基于病原体的针对性抗生素治疗也可以提高患者的生存率。本文旨在介绍可以引起肝脓肿的常见病原体，并探索其个体化诊治方案。

01、革兰氏阴性菌

化脓性肝脓肿最常见的致病菌为革兰氏阴性菌，常见的革兰氏阴性致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、粪链球菌、沙门菌属、假单胞菌属、摩根菌属与柠檬酸杆菌属等，其中肺炎克雷伯菌是亚洲地区化脓性肝脓肿患者中最常见的感染致病菌。有研究表明，自20世纪80年代中期报告的第一例病例以来，社区获得性肺炎克雷伯菌现已占亚洲所有化脓性肝脓肿致病菌的80%。肺炎克雷伯菌的某些毒力菌株可在无潜在肝胆疾病的情况下引起肝脓肿，并常伴有转移性感染，如转移性脓毒性眼内炎。Pentecost, Genevieve S等人报道了一例因化脓性肝脓肿入院的患者，脓腔液的穿刺培养已经证实其肺炎克雷伯菌感染，该患者在住院期间继发有眼内炎的表现，经该院眼科医生会诊后考虑其眼内炎是内源性继发的血源性肺炎克雷伯菌感染，并在此后的玻璃体活检中证实了诊断。此外，也有作者报道了肺炎克雷伯菌引起的化脓性肝脓肿继发脑膜炎的案例。这些案例表明，在化脓性肝脓肿患者，尤其是肺炎克雷伯感染的患者中，那些看似无关腹部的症状应被考虑是否是致病菌转移感染的结果。

其他少见的革兰氏阴性致病菌还包括黏质沙雷菌、耶尔森菌属某种、类鼻疽伯克霍尔德菌、犬咬二氧化碳嗜纤维菌、多杀巴斯德菌与木糖氧化无色杆菌。其中，类鼻疽伯克霍尔德菌感染所导致的化脓性肝脓肿近年来在亚洲报道较多。该致病菌引发的肝脓肿常伴有类鼻疽和全身多器官脓肿。也有病例报道该感染可能继发化脓性关节炎。与其他病原体类似的是，这些致病菌的检出也依赖于血培养及脓腔液培养的结果。特定的抗生素治疗及脓腔穿刺是其主要治疗方式。其中，头孢他啶、头孢曲松等三代头孢在革兰氏阴性菌中广泛有效，氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物可考虑用于对头孢耐药的患者。此外，也有报告表示，头孢他啶或美罗培南是类鼻疽伯克霍尔德菌感染的首选治疗药物，随后将长时间使用甲氧苄啶或磺胺甲恶唑，并考虑是否加用多西环素。

02、革兰氏阳性菌

肠球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌与咽峡炎链球菌是化脓性肝脓肿患者中较常见的革兰氏阳性致病菌。其中，在化脓性肝脓肿患者中，链球菌和肠球菌感染的病例常见报道，尤其是咽峡炎链球菌感染的病例。该致病菌是一种口腔常在菌，淋雨、受寒、疲劳、醉酒等均是其诱发因素。Bhesh R. Karki等人报道了一例由咽峡炎链球菌感染导致的化脓性肝脓肿病例，在该患者血培养及脓腔液培养出链球菌，作者指出存在咽峡炎链球菌菌血症的患者需要进一步评估其深层感染，包括心内膜炎和肾盂肾炎，这些复杂的菌血症需要延长治疗的时间。此外，由金黄色葡萄球菌感染引起的肝脓肿在儿童和伴有败血症的患者，或伴有其它与宿主免疫力受损相关疾病（包括慢性肉芽肿疾病）的患者中最常见。Asari, Unnati S等人统计了印度一家三级儿童医院的化脓性肝脓肿患者的相关信息，其结果表明，金黄色葡萄球菌感染的患者最为常见，并且患者多为隐匿起病，临床表现并不典型。

其他少见的革兰氏阳性致病菌还包括单核细胞增生李斯特菌与蜡样芽孢杆菌。这些致病菌因过于少见，故而较少引起关注。病菌的检出主要依赖于血培养及脓腔液培养的结果。特定的抗生素治疗及脓腔穿刺是其主要治疗方式，包括金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌在内的革兰氏阳性菌的首选治疗药物是青霉素及其衍生物。此外，万古霉素或利奈唑胺可用于对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，单核细胞增生李斯特菌的首选抗生素为氨苄西林或青霉素，但常与庆大霉素联合应用。

03、厌氧菌

随着培养方法的改进和早期诊断，目前已有越来越多的化脓性肝脓肿患者被发现存在厌氧菌感染。最常见的厌氧菌是脆弱拟杆菌和艰难梭杆菌，脆弱拟杆菌感染所导致的化脓性肝脓肿在近年来持续存在报道。Ward、Tavish E等人与Syed、 Hassnain R等人分别报道了一例由阑尾炎急性起病引发的化脓性肝脓肿与一例隐匿起病的化脓性肝脓肿，这两例患者均在最终被确诊为脆弱拟杆菌感染。此外，两例患者的临床表现并不典型，包括发热、腹痛、腹泻等。值得关注的是，在隐匿起病的患者中，脓腔液的常规培养结果并没有呈现阳性的结果，作者通过PCR检测发现脓腔液中存在脆弱拟杆菌的DNA，并以此确认了该致病菌的感染。这种现象可能归因于厌氧菌的培养难度较高，目前对于厌氧菌的培养技术有待改进。

艰难梭菌感染所引起的化脓性肝脓肿较脆弱拟杆菌少见。Toshiharu Sakurai等人报道了第一例由艰难梭菌引起的肝脓肿，该病例描述了一位肝囊肿感染并复发化脓性肝脓肿的老年妇女。此后，Dasari等人报道了1例经动脉化疗栓塞术后感染艰难梭菌感染并引发化脓性肝脓肿的患者，而Morioka等人也报道了一例艰难梭菌感染并最终导致脓胸的患者。这些患者的致病菌培养过程也存在一定困难。此外，甲硝唑的应用在这些病例中均存在不错的疗效。

在化脓性肝脓肿患者中，其他少见的厌氧菌感染还包括梭状芽胞杆菌感染和放线菌感染，这些厌氧菌感染在最近几年均存在一定报道。抗生素与穿刺引流联合治疗是这些患者相同的治疗方式，其中，经验性抗生素的选取尤为重要，厌氧菌应当包含于所选抗生素的抗菌谱中。

04、溶组织阿米巴

阿米巴病的流行地区包括非洲、东南亚、墨西哥、委内瑞拉和哥伦比亚，其中阿米巴肝脓肿是阿米巴病最常见的肠外表现。若患者出现阿米巴肝脓肿则应考虑其是否存在免疫缺陷疾病，尤其是艾滋病。其他影响疾病严重程度的宿主因素包括年轻、怀孕、营养不良、酗酒、使用糖皮质激素和恶性肿瘤。

阿米巴性肝脓肿的诊断：

1. 临床病史；

2. 血清学可存在嗜酸性粒细胞计数及比例升高，部分可出现肝损害表现；

3. 肝脏成像低密度占位性病变；

4. 病原学培养（只有约50%患者可以从粪便中分离出病原体）。

适用的血清学检查方法包括ELISA、间接血凝试验、乙酸纤维素沉淀素检测、反免疫电泳、免疫荧光抗体检测和快速乳胶凝集试验，因血清抗体水平可能在疾病恢复或治愈后数年仍处于较高水平，因此医生需要结合临床背景才能作出更好的分析判断。PCR检测可明确阿米巴DNA，ELISA可检测标本中的阿米巴抗原。如果诊断仍无法确定，应对阿米巴脓肿进行穿刺活检。典型表现是观察到红褐色的浆糊（鱼酱或巧克力酱），但滋养体很少被观察到。

阿米巴肝脓肿标准疗法包括甲硝唑，剂量为每次750mg，每日3次口服，必要情况下可静脉注射7至10天。替硝唑或氯喹作为替代用药。在服用甲硝唑一个疗程后，大多数专家建议添加口服腔内杀虫剂以清除肠道中残留的阿米巴，如双碘喹啉。

05、真  菌

由真菌引发的化脓性肝脓肿相对少见，其可能发生于免疫功能低下的患者中，尤其是那些伴有血液系统恶性肿瘤的患者中。念珠菌是常见的真菌性肝脓肿致病菌，目前认为念珠菌在胃肠道定植可以引起局灶性肝念球菌病，在免疫功能低下或因高剂量化疗而引起的中性粒细胞减少和黏膜损伤后，致病菌可出现局部播散的现象，由此引起的门静脉真菌血症会播散至肝脏中，并导致肝脏微脓肿和大脓肿的形成。在死亡病例中，患者生前肝活检或腹腔镜检查结果可显示肉眼可见的结节，肝坏死伴微脓肿，以及念珠菌属所特有的酵母相或菌丝相。但脓腔液的培养结果在大多数情况下为阴性，目前有研究正尝试将PCR检测开发用于肝念珠菌病的诊断。

真菌性肝脓肿的治疗药物区别于以上病原体，两性霉素B是常用的治疗药物。此外，有研究表明静脉注射两性霉素B治疗局灶性肝念珠菌病的有效率（近60%），高于弥散性肝念珠菌病。两性霉素B的替代药物包括两性霉素脂质体和静脉注射棘球白素（如卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净），其中棘球白素通常在氟康唑等唑类药物降级治疗前使用，必要时辅以糖皮质激素治疗将有助于中性粒细胞数量回升，并加速肝念球菌病患者的炎症反应恢复。此外，在高危患者中广泛使用预防性氟康唑将降低了致命性内脏真菌感染的发生率，但同时也会促进耐药真菌感染。

总结

包括细菌及真菌在内的多种病原体感染可引起化脓性肝脓肿，本文总结了各种常见的致病病原体与其相应的诊治方案：

1.脓肿穿刺引流与抗生素的联合应用是化脓性肝脓肿的主要治疗方式。在此情况下，致病病原体的明确至关重要；

 2.在明确病原体前，应使用广谱抗生素，抗菌谱应当包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及厌氧菌。明确病原体后，应针对病原体行特异性治疗；

3.因为真菌感染少见，不建议在明确病原物前预防性使用抗真菌药物，但对于存在免疫功能低下等高危感染人群，应当考虑预防使用药物；

4.因培养技术有限与培养难度较高，厌氧菌、真菌感染的血培养结果均可能阴性，目前研发的PCR检测技术可能可以解决其中的问题。

总之，在化脓性肝脓肿患者中，明确致病病原体至关重要。已知的致病菌将有助于对疾病及其并发症的判断，而个体化的抗生素治疗方案也将有益于患者的恢复。

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