业界一般都认为，首款惠民保产品当属2015年由深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”。该款产品起初并未引起市场的特别关注，直到2020年，类似产品出现“井喷”，多家商保公司不约而同地推出很多名称不同但内容相近，均以低门槛、低保费、高保额为主要特征的惠民保产品。因此，2020年也被称为“惠民保元年”。

从市场情况来看，据统计，截至2021年底，全国已有28个省份、244个地级市推出177款惠民保产品，参保人数达1.4亿，保费约140亿元。有机构估算，在2021年的投保期内，惠民保整体参保率较上年增长20%—30%，续保率达到60%—80%，且未出现特别明显的亏损。

我们可否由此断定，惠民保已步入平稳发展的通道了呢？英国前首相丘吉尔曾经说过，预测未来的最好办法就是充分了解过去。要想回答这一问题，我们还要从惠民保的首款产品说起。

2015年4月15日，深圳市人社局发布《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》），决定通过政府采购、合同委托的方式选择商保公司承办重特大疾病补充医疗保险，筹资来源主要包括三个方面：基本医保一档参保人个人账户余额达到全市上年在岗职工年平均工资5%以上的，由市经办机构统一办理参保手续，保费从个人账户划扣；基本医保一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医保二档、三档参保人，可自行向承办机构申请办理参保手续，保费由本人支付；本市户籍已参加基本医保的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，由民政部门、残联统一办理参保手续，保费由其原缴纳医保费的渠道支付。缴费标准为年人均20元。

《试行办法》规定，参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，可享受两类待遇：一是住院时发生的医疗费用，在医保目录范围内且应由本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；二是参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

由上可见，此时的惠民保本质上是一款由政府向商保公司定制，并由商保公司向特定参保对象出售的商业医疗保险产品，这也是后来银保监会将惠民保统称为城市定制型商业医疗保险的重要缘由之一。

由于是政府定制并允许从个人账户划拨保费，深圳惠民保从一开始就具有十分明显的政府主导且略带半强制的特性，这也保证了惠民保的参保率和资金来源相对稳定。虽然起初由于产品低门槛、低保费和相对较高的待遇保障水平令承办商保公司一度处于微亏损状态，但随着保费自2019年起提高到30元/年，目前已基本实现收支平衡、略有盈余，运营状况平稳。

进入2020年，惠民保在全国遍地开花。各地产品设置大同小异，最大的区别是政府，特别是医保部门在推广和运营过程中的介入程度。

政府强介入地区通常都有医保政策的强支持相配套，例如允许从个人账户为自己甚至家人缴纳保费；在政府弱介入地区，有些地方政府仅是挂名，依靠商保公司和市场进行纯市场化运作；有些地方政府则是向商保公司提供部分资源与支持（如：协助产品推广、发布相关信息等），实际运行由商保公司负责。

惠民保的低门槛、低保费、高保额特点在客观上要求必须由无差别人群的高参保率来对冲风险，若无政府主导及政策方面的实质支持，高参保率难以保证，纯粹的市场化运作也很难规避逆向选择的道德风险。

实际上，随着基本医保政策的进一步明确和规范，惠民保的未来面临着严峻的挑战。一是包括深圳在内的许多地方医保部门已明确规定基本医保个人账户不能直接统一划拨购买商业健康保险，这就意味着惠民保将很难像此前一样拥有来自基本医保基金相对稳定的资金来源以及由此所带来的高参保率。二是国家医保局、财政部发布的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（以下简称《意见》）明确规定，国务院医疗保障行政部门会同有关部门，依据国家法律法规和党中央、国务院决策部署，拟订基本制度的相关法律法规、制定相关政策并组织实施；并强调地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，要求地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。《意见》指出，基本制度主要包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。严格意义上来说，地方各级医保部门将不再允许扮演惠民保的政策主导者角色，最起码不能由医保部门牵头制定不属于基本制度（包括惠民保在内）的其他医疗保障政策，充其量只能以引导者身份参与其中。

没有了医保部门的强势主导，惠民保的未来之路有可能会走得艰辛。对于商保公司来说，比较现实的做法是在积极争取外部支持、有效开展社商合作的同时练好内功。目前可以从三个方面着手。

一是积极争取政府相关部门为惠民保提供政策支持。例如积极争取各级民政部门为困难群众、乡村振兴局为农村人口、残联为残疾人员、退役军人事务管理部门为困难退役军人等群众参加惠民保提供政策和资金支持。同时充分利用政府的宣传和组织动员能力扩大产品知晓度、提高产品信任度，激发群众的参保热情。

二是着力提升产品质量。特别是要不断增强产品对于基本医保制度的互补性。同时，努力实现部门间的数据共享和信息互通，有效实现不同保障之间的无缝衔接，从而优化服务体验，增加产品黏性，不断提升群众认可度。不仅如此，惠民保还可在此基础上拓展增值服务，挖掘市场潜在需求，实现对客户资源的二次开发，进一步拓展商保公司的业务发展空间。

三是各级银保监部门除了履行其强化行业监管、规范市场秩序、严防恶性竞争、防范市场风险等职责外，还应积极与政府相关部门沟通协调，努力争取更多的政策支持，从而为惠民保的发展提供更为宽松的政策环境，并为商保公司创造更多发展机会。（ZGYB-2023.11）

原标题：惠民保不能指望政府站台，练好内功是关键

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长、原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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