陈鲁原教授     广东省心血管病研究所

　　《国际循环》：新版欧洲高血压指南在对高血压患者进行危险分层时，将合并糖尿病一律划分为高危。您认为危险分层对临床管理高血压合并糖尿病患者有怎样的意义？

　　陈鲁原教授：新的指南把单纯的糖尿病病人划分为高危，但实际大部分的糖尿病病人是合并有靶器官损害的，或是并存有心血管疾病的。所以部分的糖尿病人是高危的，大部分的糖尿病还是很高危的。糖尿病是冠心病的等危症，但这句话仍值得商榷。很多年轻的糖尿病病人，一大部分没有合并有心血管疾病的，因此把糖尿病病人放在高危，这是一种符合事实的分类。这样有助于指导我们的治疗策略。比如说：如果是很高危就要更加的积极，要注意降压过程中“J”型曲线的现象。而对于中青年的一般的糖尿病人群，降糖、降压、更趋严格，体现在它血糖的目标值、血压的目标值可能要更低一些，这也是早期干预的体现。

　　《国际循环》：新版欧洲高血压指南调整降压目标值，所有患者收缩压目标为低于140 mm Hg，糖尿病患者也不例。基于现有循证医学证据，收缩压降至130 mm Hg以下并未带来更多获益，而舒张压目标应调整为85 mm Hg。您认为降压目标的调整对糖尿病患者高血压控制有何影响。

　　陈鲁原教授：这种对血压目标值的调整还是有不同的意见。在新的欧洲高血压指南里，把几乎所有的，不管是低、中、高危，降压目标值都定在140mmHg以下，还是有不同意见的。它的好处在于承认以下事实：1）更低的血压目标值通常很难做到，可能需要用去更多的社会医疗的资源。当然还在于把患者的血压降到130mmHg以下，无论是对糖尿病病人，还是慢性肾病病人，都没有进一步获益的确切的证据。但还有一个更重要的是，更利于广大的基层医生掌握，因为只有一个目标了。但是我个人仍认为有不妥之处。但临床的情况是很复杂的，很难用一个目标值适合于所有的人群。新指南也承认，唯一的例外是糖尿病病人，它的舒张压目标值是在85mmHg以下。实际上美国糖尿病协会，也把糖尿病病人的收缩压回调到140mmHg，但是舒张压目标值仍然是80mmHg。美国肾病基金会对慢性肾病患者，若合并有蛋白尿，目标血压值维持在130/80mmHg，但是不要求更低了。若不合并蛋白尿，血压目标值也回调到140/90mmHg了。所以回调是一种趋势，但还是有不同。所以我个人认为还是采取不同的目标值，但还是可以回调。从中国的指南来讲，如果把糖尿病的目标值定在130/80的话，三甲医院门诊的达标率只有不到15%，可能会打击医患双方对达标的信心；如果把目标值定在140/90的话，那这个达标率则能提高许多。但即便如此，这个达标率也是不能让人满意的。我们依然有许多患者不能达标。因此仍需在降压达标上付出艰苦的努力。我本人认为收缩压适当放宽，把舒张压定在85或是80mmHg以上会更好一些。因为一个明显的变化会容易造成误解血压达标不太重要了。我认为在中国降压达标仍然是血压管理最重要的策略，是第一目标。2010年中国达标率只有10%，所以即便把血压目标值退到140/90mmHg，也与美国的48%、加拿大的62%相差甚远。可能对于内分泌的、心血管的专科医生，把目标设定在比140/90更低一些，我认为是更好的。但是对于全科的医生，非专业的医生，降至140以下就很不错了。剧变可能会影响医生对目标值的把控。我个人持保留意见。