医保控费从2018年新医保局的成立开始进入真正的“深水区”，2018年底开始的化学仿制药带量采购4+7试点，至今药品集采已经常态化；2019年开始的高值耗材带量采购试点，今年进行了第一次全国耗材集采，明年及再往后大家也会看到常态化；生物药和中成药的集采预计明年就可以看到，未来可以参考化学仿制药的集采，也是常态化。

     那么目前医保控费剩下的最重要的一项政策，就是医保支付的DRGs/DIP政策，从2017年6月份国务院就已经提出了要求推进DRGs付费国家试点，2018年12月医保局发布试点通知，2019年6月公布试点名单，目前有30个城市在进行试点。

     2020年11月4日医保局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单》，对于27个省的71个市进行DIP试点，DIP试点的推进速度可能赶超DRGs，推进难度也会小于DRGs。

     模拟计算发现，中国地域广阔，经济发展极不平衡，表现在医保收入相差巨大，各级医院的医疗水平相距甚远，即使是同级别的医院对疾病治疗的理念、方法等也大相径庭，这对DRG全面铺开是一个挑战。

　　在此背景下，2020年11月20日，国家医保局公布了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》。这是继11月3日公布71个试点城市后，国家医保局推动DIP按病种分值付费工作的又一实质性举措，作为DRG落地的补充。

　　未来，医保支付会执行“以入为出”的原则，这就要求医疗机构提高治疗性价比，将疾病的诊断、治疗（非药物）、药物治疗、住院费用等划入整体考虑。我国现行医疗价格体系下，治疗费用如手术费等、住院费用相对其他行业极低，一线城市同样位置的酒店费用比三甲医院床位费高几十倍。

　　因此，诊断耗材费用、医药费用必须较大幅度降低，尤其是药物费用将大大压缩，表现在安全无效的药物将出局，药物使用将更合理，药价将更低，集采等降价措施还会持续相当长的时间，为有治疗价值的创新药物腾出更多的医保支付空间。

     2020年3月高层发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，要求全面部署医疗保障制度改革工作，完全总额预算办法，推行以按病种付费为主（DRGs）、按疾病诊断相关分组、按床日和按人头相结合的多元复合式医保支付方式。

    DRGs和DIP，前者是按病种付费，后者是基于DRGs的原理进行的按病种点数付费，简单来说前者是把一个病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费，后者是对于诊疗中的各个因素比如诊疗项目、床日、病种等因素根据比价效应赋予点数，然后按照点数进行付费。

① DIP能更好控制医保总额

DRGs是医保机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医保的住院病人时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院自行承担，也就是“结余医院留用，超支不补”。

      于是医院为“创收”，减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨；或者在诊断过程中, 向收费高的病种诊断攀升。导致目标与现实产生了较大差异，控费效果偏离目标，医保总额并未得到很好控制。

     而DIP（病种分值法），实际上包含了按病种付费和总额预算管理。以统筹区域为单位设定总额预算，区域内所有医院共享一个总额，实行硬性预算约束，按病种分值来计算每家医院最终获得的医保基金支付额度，超额提供服务则分值单价下降，医院从该病种获得收入也下降，也就是“结余医院留用，超支统筹地区所有医院分担”。

     如此，将统筹区域内所有医院的利益捆绑在了一起，促使医院结成“命运共同体”，重要的是彼此之间相互监督和约束。这种支付方式能够激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付，达成医保总额控制目标。此外，除了住院治疗，DIP因更接近目前临床，其适应性也可探索应用于门诊付费标准的建立等。

② DIP有利于分级诊疗推进

DRGs以治疗为中心，医院的医疗服务能力决定了支付率，某种程度稳定和固化了现有的大医院虹吸局面，而某些医院为了追求医疗效率而推诿疑难重症病人，不利于赋能基层和分级诊疗制度推进。以区域为单位的DIP，未来也可能演变为以分级诊疗区域医联体为单位，打包医联体支付总额，医联体进行内部分配，所有外转患者就医费用从总额中扣除。一方面实现了利益共享，降低外转率，倒逼医联体为留住患者提高医疗服务能力；另一方面有助于更好资源合理调配。

那么，进程过半的DRGs试点还在进行吗？答案是肯定的。毕竟DRGs是当前国际上公认利多弊少的一种支付方式，也是全球医保支付方式的主流，通过极其精细的费用计算，在控制费用与保证医疗质量之间实现了平衡，实现了 “在控制医疗费用过快增长和保证医疗质量间寻求平衡点”这个医保支付方式改革的根本目标。

      因此两条腿走路，从中国特色的实际情况出发，先通过DIP实现“一个小目标”，然后实现根本目标。在实施DIP过程中，也便于医保局与医疗机构、临床专家之间不断协调，为推行DRGs打好基础。未来结合DIP和DRGs各自优势的复合型支付体系或更适合中国。

      无论实行哪种付费方式，规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本，减轻患者负担的目标是不变的。