5月10日，为确保国家医保谈判药品(简称谈判药品)顺利落地，提升其保障供应水平，更好满足广大参保患者合理的用药需求，近期国家医保局会同卫生健康委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

一、《指导意见》主要内容

1.分类管理，提升供应水平：针对临床价值高、患者急需、替代性不高的药品，要及时纳入“双通道管理”。

2.明确药店遴选程序，动态调整：建立标准和程序，将“合格”的药店纳入合作体系，向社会公开，并做到有进有出。

3.规范使用，确保安全：建立药品质量安全监控追溯机制。

4.完善支付政策，确定适宜的保障水平：结合医保资金承受能力及药品使用情况探索单独药品保障机制，药品范围经由省级医保部门程序制定。

5.优化经办管理服务，提升群众获得感：信息多跑路，患者少跑路；推动“双通道”一站式结算和异地就医直接结算制度完善。

6.强化监管，防控风险：保证处方顺畅流转，严厉打击“骗保”行为，保障资金安全。

7.加强领导，扎实推进：作为一项全新政策需要加强组织领导，做好相关政策的衔接。

二、《指导意见》解读

国家《指导意见》主要是发挥定点零售药店服务灵活、分布广泛等特点，将其纳入谈判药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择，推动定点零售药店提升服务质量，提高谈判药品可及性。《指导意见》首次从国家层面，将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策。健全药房监管制度和医保支付制度改革创新是“双通道”落地与发展的前提和保障。

三、《指导意见》落地的前提是健全药房监管制度

《指导意见》给出的“双通道”药品范畴为“临床价值高、患者急需、替代性不高品种”，基本上是为创新药量身打造。而鉴于创新药的特性，如何遏制医药腐败，保障医保资金正确规范使用就成为了“双通道”政策落地生根的前提。与医疗机构相比，国家对零售药房的监管力度较弱，患者与药房某种程度会达成“统一战线”，将医保卡当做购物卡，造成医保基金严重流失；药房以利润为导向，几乎不核实患者身份，出现“一人投保，全家开药”的现象；非医保目录内串换药品；刷卡套现，用药换钱等问题也长期存在。

此外，针对异地医保结算制度也应仔细论证，零售药房抗风险能力较差，由于各地之间医保资金结算时间不同，能否保障企业资金链的正常运转，完成及时结算和返款，也是亟待探讨的问题。同时应注意保障药房的合法权益，2019年5月，山西大同市平城区177家定点零售药店2019年一季度医保费用被拖欠1514.92万元，此事被国务院办公厅督查室通报，作为典型案例报道。

针对以上问题，几点建议如下：

1.引入“互联网+”大数据：依托互联网大数据平台，将定点药房接入医保信息平台，保障全流程的公正、公开、透明，还可引入药品配送服务，深入落实医疗保障部门的民生实事工作要求，体现“为人民服务”的宗旨。

2.规范药品管理并建立沟通机制：量化监管指标，建立完善的药品仓储、物流、销售、追踪体系；提升从业者整体水准，加强监管；同时医保局应与药房建立常态化的沟通机制，维持良好的合作关系，更快发现行业问题，提供解决方案。

3.加强医保资金监管和处罚力度：可以建立日常监控网络，由医保局掌握后台信息，对患者身份进行严格核实，并采用“飞行检查”等方式严查药房“骗保”“盗刷”等行为，一经发现给予重罚，保障医保资金安全。

4.加快医保结算周期：加快医保资金结算，保障零售药房的资金周转，正常经营。

5.加强舆论引导：通过各种线上线下渠道，提高患者对医保政策的接受度，让患者了解医保、重视医保、爱护医保。

四、《指导意见》的发展在于医保支付制度的改革创新

目前我国各地区基本采用总额控制为基础，协商谈判和风险共担机制为核心的多元复合支付方式，按项目付费的比例正不断减少，DRG付费正逐步获得广泛使用。但是以控费为主的DRG付费，很容易导致医院过度控制成本，减少创新药的使用。此外，药占比也是导致创新药困局的重要原因之一。

《指导意见》正是为了解决“进院难”和“开药难”问题制定的，但是在人口老龄化的巨大压力，医保资金总额确定，蛋糕无法持续做大的背景下，仅仅靠医院和药房间的医保资金转移支付，仍无法解决根本的“钱”的问题，唯有医保创新支付方式，提高社会参与度，才是“双通道”制度的“长寿”秘诀。国家在此环节开展了众多实践，卓有成效。

1.地方补充支付：2012年以来，青岛市逐步建立了针对创新药的补充支付机制，范围主要涵盖恶性肿瘤、罕见病等“符合定义”的药品，通过谈判降费、赠药、责任分担等形式，在支付上突破了起付线和封顶线，实现即时结算。补充支付资金主要来自财政部门专项资金。

2.基于临床价值及疗效支付：例如浙江省探索肝移植术按绩效付费方式，根据患者术后存活年限进行支付分配，愈后良好的患者，可使医院获得一定的资金奖励。

3.DTP分期支付：2017年国家鼓励定点零售药店为参保人员提供药品，即高值新特药直送平台（DTP），并逐渐成为创新要支付的重要平台。我国采取的DTP模式主要包括部分创新药开展金融分期付款购药模式；建立互助公益组织，对接慈善项目基金会提供赠药服务等。例如江西省实行定点医疗机构和专业药店“双通道”管理，患者按国家谈判后的医保支付价到药房买药，仅需支付自付费用。这种DTP方式可以有效减轻患者短期支付压力并且能让厂商获得更多市场份额，更快地“回血”，是一种潜力无限的商业支付模式。

4.鼓励商业保险参与：商业保险及市场运作机制是社会医疗保险的有力补充，部分地区针对创新药品设计了相应的商业保险，例如最近大热的“沪惠保”，就是极好的例子，鼓励商业保险参与医保支付，可以充分调动社会资源。

《指导意见》的出台，标志着谈判药品的供应保障朝着多元化方向迈出了一步，这对于破解谈判药品“进院难”、推动医疗机构药品管理制度改革等，都将产生重要影响。我们应当充满信心，保持期待，时刻注意，为国家医改贡献一份力量。

 

 

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