医生到底有没有拿回扣？

作者Dr.2，珍立拍股份公司董事长     

围绕央视“回扣门”和“高值耗材门”的舆论此起彼伏，各抒己见，包括这一公众事件发酵后对整个医药和医疗产业链的影响，大伙儿阐述的比较多。但是有一个核心问题，大部分的文章都避而不谈，那就是“医生到底有没有收回扣”？

通常来自医生发表的文章，不是说工作忙、收入低、付出与投入不成比例，就是说社会还有其他潜规则的地方不去找，就盯着医生不公平。另外的观点也有说明这种回扣不是医生决定的，医生拿不拿回扣，药价都不会下降，不拿就白白的给谁了。另外一种容易挑动医务人员情绪的做法，就是反过来去攻击曝光的媒体，说他们恶化医患矛盾，还会策划一个类似百名医生值班情况的手机自拍来回应，搏眼球引发热议。但是这些回应中很少有医生直接回复，或者主动承认收了回扣。

医库在第一时间做了一个关于这方面的调研，发现只有23%的医生承认收过回扣，但是有超过半数的医生认为收回扣是合理的，甚至还有8.6%的人认为即合理又合法。

从这个调研里我们发现是两个互相矛盾的数据中同时展现出来，其实很多收了回扣的医生在填表的时候并没有承认，这也反应了突发的群体事件爆发之后，当事人会有一种本能的自我保护，也可以说类似“罗生门”事件，我想再过一段时间调研，又会有新的变化。其实，在“急诊科女超人于莺”的微博中写道，大医院医生收回扣是一个普遍的现象，于是下面就有铺天盖地的医生同行的攻击和谩骂。应该说女超人说的是一个事实。根据我接触医药行业近二十年的经验，在大中城市，二三甲医院，主治以上的医生，收回扣或者变向回扣是一个普遍现象，也许有的医生没有把医药公司提供的旅游、玩乐、吃大餐、礼品这些纳入此项范围之内。

其实这也说明了一个问题，其实知识分子经常口是心非，也会顾左右而言他，还会通过转移矛盾和视线的方式来缓解自身的压力。

反过来说，医生的合法收入确实并不算高，在医库做的调研中，大概有80%的医生提到自己月到手的合法收入在5000元以下，很多人就抓住这一点说医生哭穷，或者说这个调研不合理，跟他们想的不一样，但其实这个结果是真实的。

要说几个事实。第一，很清楚这里说的是一个合法收入，没有把回扣、红包或者衍生的收入放在内。同时这里老百姓理解的收入通常是到手，而不是名义工资。到手5000元通常名义工资会在7000多元左右。按照我国去年公布的医生平均的年收入是7.7万元，两相印证是符合的。第二，医生的分布是副高以上职称只占整个群体的15%左右。换句话说就是，80%多的医生都是在主治或者主治以下，特别还有广大在基层和比较边远地区的，他们的奖金不多，回扣更是非常少的。还有一个事实，回扣和红包并不是正态分布的，而是少数的塔尖精英拿走了几乎70%~80%的利益，然后一部分主治再拿一些，更广大的普通医生其实非常少。

回到这个问题的本源，回扣这个事件为什么会存在？事实上所有的行业都会存在，其核心是地位的不平等和垄断导致的。不管怎么讲，医患由于知识的不平等，大部分的关系是处在“主动-被动型”和“引导-支配型”这样的状态，所以医生的处方对药企销售、对患者依从性的影响是巨大的，由此必然会带来权利寻租。

第二个要提到的很深刻的哲学问题，就是“群体无道德”。对于很多社会群体来说，只能用奖励和惩罚去管理或驱动，空谈道德只是纸上谈兵。在一个比较大型的医疗机构，当收回扣是一个普遍的潜规则时，当你的领导和同事都在跟随的时候，你不收，请问你想干什么？想举报吗？还是让其他人认为你将来可能会举报啊，那么大伙儿还能不能愉快的玩耍了，这里还有团队协作和个人职业发展的问题。另外，在大伙儿合法收入都不算高的情况下，断人财路是一个很严重的事情。于是群体会进行自发淘汰，把不肯所谓随波逐流的人淘汰掉，这是很正常的现象。

很多医生会说教育腐败，住房腐败，传媒腐败，各行各业都有潜规则，言下之意就是为自己开脱。从法理学的角度来讲，这些社会存在的问题是不能否认的，他们做的不合理、不合法，虽然是现实。然而，你去收回扣和你的收入低，这是完全不同的两件事情，你被别人伤害了欺负了，你就去欺负相对更弱小的患者，过度治疗，而这本身也会导致医患矛盾升级。

还有很多人出了主意，说回扣的问题怎么解决？要进行国家管制。我可以很负责任的说，如果国家实施管制，淘汰了大批的药企，只剩少数几家的话，垄断提价是一个大概率事件。大家思考一下，中国移动，中国电信，中国联通，这几个公司是怎么来的？原来只有电信一家，就是为了充分竞争才分散的。如果再利用行政的方式将他们合并，那应该是一种历史的倒退，而且行政带来的腐败和效率下降未必比商业的小。

事实上可能根治医药回扣的方法，国家也正在做了。首先是压缩医药全渠道的灰色利润，再从两票制，营改增的税收合规，让所有药企所能支付的回扣总额必然减少，那么接下来要实行零加成，处方外流与真正意义上的医药分开。让医生处方药品时没有直接利益的驱动，同时大幅度上浮基础医疗服务的价格，不断还要鼓励民营医院和诊所的发展，大力放开医生的自由执业和多点执业，促进充分竞争，让市场来进行合理性选择。

改革的道路是很漫长的，日本做医药分家花了50年。美国的医改持续了大半个世纪，仍然在继续艰难医改，这是个全世界永恒的难题。至于去抨击谁，去描述困难都是没有意义的，批评一件事很容易，构一个体系很困难。说由医生决定医改就一定能获得成功，这是很荒谬的。事实上由主要利益方来决定的改革，从来都不会获得满意的结果，而且医生的建议多数是从自己的利益出发，有全局观的人比较少。主要的改革方向：1，从供给侧出发，打破公立医院垄断，推进先进技术发展，如移动医疗和医疗大数据，希望形成更充分的市场竞争。2，从需求侧，由支付方来主导改革，医保商保和企业端大力发展，形成更多的话语权。

而这两个方向的改革必须同步有节奏的实施，开工没有回头箭，国家整个大医改已经开始进入攻坚阶段，在改革阵痛期，很多参与方利益会受到一定损失是必然的副产品，关于回扣，我们要做的是首先承认这是一个现实，而不是找出千万种理由去慷慨激昂的反驳。然后本着医者仁心的态度，努力积极地投身于医疗事业当中，不管在什么朝代，治病救人才是我们医生的天职！

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