#前言

“体外溶血试验”是漳州市医院输血科原敏主任原创技术，在急性自身免疫性溶血性贫血(AIHA)患者输血救治中安全程度高，效果显著，对于条件受限的基层医院输血科来说是一种不可或缺的技术手段。

#案例资料

患者男性，70岁。

主诉：

头晕、乏力、腰痛25天，加重3天。

现病史：

患者自诉25天前因腰痛、头晕、乏力就诊于某中医院，血红蛋白50g/l，诊断为“溶血性贫血；腰椎骨折”，治疗后腰痛好转，仍感头晕、乏力，患者自行出院。3天前出现头晕、乏力加重，稍活动后即感乏力加重，休息后未见缓解，仍有双侧腰痛，有解浓茶样尿，稍感四肢关节酸痛，今于当地查血常规示血红蛋白约30g/l，无畏寒、发热，无头痛、呕吐，无气促、胸痛，无腹胀、腹泻，无皮疹、意识障碍等不适，门诊以“溶血性贫血”收住入院。

既往病史：

18年前在某三甲医院诊断为“溶血性贫血”，具体不详。

体格检查：

入院体温:36.5℃，脉搏:98次/分，呼吸:20次/分，血压:112/60mmHg。重度贫血貌，神清，全身皮肤及巩膜均黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，未见出血点。双肺呼吸音清。心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，右上腹部、剑突下有轻压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝肋缘下未触及，脾左肋下约4横指，表面光滑，无压痛，腹部移动性浊音阴性。双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常。病理征阴性。

影像学检查：

1、胆囊多发结石；2、脾大；3、腹盆腔少量积液。

入院诊断：

1、溶血性贫血；2、胆囊结石；3、腰椎骨折。

实验室检查

检验结果：

胆红素升高，以间胆为主，乳酸脱氢酶804↑(ref:120~250U/L)，白蛋白减低，重度贫血，符合溶血性贫血。但发现MCV 109.5↑(ref:82~100fL)、MCH 54.9↑(ref:27~34pg)、MCHC 502↑(ref:316~344g/dL)，并不符合常见的正细胞性贫血。患者HGB与RBC⽐值》30:1，结合大幅升高的MCHC值，考虑冷凝集素影响所致，观察样本，⾎常规样本有明显颗粒凝集现象。提醒临床排查冷凝集综合征病因的同时37℃温浴标本30min后重测血常规如下：

第二天，冷凝集自身抗体效价测定为1024，高效价冷凝集素！

输血相容性检测：

（1）、血型鉴定：血型正定型为B型RhD(+)，反定型为O型，正反定不符，盐水自身对照4+、与O型细胞盐水交叉4+。患者血浆分别与抗筛红细胞(I、II、III)、O型直抗阴性新生儿红细胞、自身红细胞凝聚胺交叉做冷凝集素确认试验，O型直抗阴性新生儿红细胞1+，其余均4+，考虑冷凝集素所致。

可使用高比例的O型红细胞冷吸收过夜，再用吸收后的血浆进行反定型试验，为了快速得出血型结果最终选择使用2-me处理患者血浆后做抗人球卡反定为抗-A：4+、抗-B：阴性，最终血型为正反定一致的B型RhD(+)。

（2）、交叉配血：患者血浆与抗筛红细胞、随机六个B型RhD(+)红细胞、自身红细胞抗人球交叉均4+，直接及间接coombs均4+，考虑冷凝集素37℃具有反应性，配血困难！

（3）、输血选择：高效价冷凝集素不仅给血型鉴定、抗体鉴定及交叉配血带来困难，同时还掩盖了具有临床意义的同种异型抗体的存在，是输血选择的一大难题，因此，此类患者应该尽可能地避免输血，充分与临床沟通后表示患者严重贫血，缺氧明显，输血适应症明确。

1）、血浆冷自身红细胞吸收后交叉配血，近期无输血，但患者HCT11.3%↓，无法实现；

2）、多种抗原匹配如：Rh、Kidd、MNS、Duffy、P等，但无相应标准血清试剂；

3）、预温技术法交叉配血，科室无恒温离心机，冷凝集素效价过高，难以成功；

4）、“体外溶血试验”原理在体外将患者血浆中的所有相关抗体(自身抗体、同种抗体、自身抗体+同种抗体)置37℃和4℃充分致敏供者红细胞，加入补体后置于37℃条件下孵育，使其吸附于抗原抗体上，通过补体的激活作用溶解红细胞，发生溶血现象。该法实验结果可靠，设备及试剂普通，输血量少、输血效果好，实际输血效果大于理论计算值。

最终选择更适合本实验室的交叉配血方法“体外溶血试验”，选择一袋B型RhD(+)去白细胞悬浮红细胞1.5U（下图左起第5管）进行输注，未见输血不良反应，第二天复查血红蛋白从36g/L跃升至62g/L，缺氧症状明显得到缓解，输血有效！

#知识拓展

冷凝集素 

冷凝集素是大分子IgM型完全抗体，在4℃时抗体活性最高，它直接针对红细胞I/i、Pr1-3、Gd或Sa抗原，在血液循环中可与患者自身红细胞发生凝集，在体外也能与ABO系统各种血型的红细胞发生凝集。一般正常人血清中含有少量冷凝集素，一般效价在16以下，效价很低，在温度低于4℃才有活性，20℃以上一般不发生凝集反应，所以不易出现血型鉴定及配血困难。

高效价冷凝集素 

在某些病理情况下，如系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、病毒性肺炎、恶性肿瘤等，冷凝集效价往往会≥64。系统性红斑狼疮患者血清中常含有高效价的病理性自身冷凝集素，其可以封闭红细胞抗原表位，并同红细胞发生凝集并溶血，对人体健康有一定的破坏作用，甚至可引起死亡。这种高效价的冷凝集素，可以引起血型定型及交叉配血困难。

冷凝集素通常是I类抗原的抗红细胞的抗体，它是5个免疫球蛋白单体经二硫键连接起来的一个大分子，属于大分子量的完全抗体，可以直接凝集红细胞。健康人群的血清中常含有少量的冷凝集素，但效价较低(小于32)，属于生理性冷凝集素。在温度<4℃的环境下才具备活性或出现凝集现象；温度≥20℃的环境下不出现凝集现象室温或37℃时不会对血清学试验造成影响。冷凝集素和红细胞相结合后出现凝集现象，当温度>37℃时出现可逆性地散开，并快速地从红细胞的表面解离，此时不会造成非特异性的凝集。

冷凝集素综合征 

是伴有冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血的最常见的一种类型，约占免疫性溶血性贫血的16%~32%。它的发生可以是急性的也可以是慢性的。急性冷凝集素综合征和肺炎支原体感染有关，在少数情况下与传染性单核细胞增多症有关。

冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血的溶血原因是当外周循环的温度低于32℃时，IgM冷自身凝集素和患者的红细胞发生反应。IgM抗体及其抗体的反应使补体致敏红细胞，特别是C3和C4成分。当细胞回到较温暖的中央循环部位时，IgM,冷抗体从细胞表面释放出来，将补体致敏在红细胞上，很快会发生溶血。

参考文献

1.沈菁,陈卫民,张倩.冷凝集标本对⾎细胞分析红细胞各参数结果的影响及处理⽅法[J].检验医学与临床,2015,12(20):3102-3104.

2.孙建伟.红细胞冷凝集对⾎细胞分析检验的影响及处理⽅法[J].中外医疗,2014,33(26):189-190.

3.孙敏.红细胞冷凝集对全自动血液分析仪检测血常规相关参数的影响分析[J]. 智慧健康, 2021, 7(3):3.

4.输血相容性检测及疑难病例分析：桂嵘，张志昇，王勇军主编。—北京：人民卫生出版社，2018

5.输血技术操作规程:输血科部分/汪德清主编.-北京:人民卫生出版社，2016ISBN978-7-117-23047-6

6.原敏, 唐聪海, 吴阿阳,等. 12例急性自身免疫性溶血性贫血患者体外溶血试验配血与输血研究[J]. 中国实验血液学杂志, 2014, 22(6):1716-1720.

审核：输血小医生

本文为原创文章，属临床输血医学首发，作者：唐成东  湖南医药学院第一附属医院。感谢作者来稿！为尊重作者版权，未经授权请勿转发。本文观点仅供参考。如对某一观点有争议，可以评论区留言讨论。维护网络环境，请勿发表不当言论。