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平地惊雷  “重磅”公立医院发展文件公布 

在海南省人民政府办公厅发布的公立医院高质量发展实施方案中，罕见地提出了取消公立医院行政编制，推进公立医院去行政化改革，以及逐步取消三级公立医院普通门诊，严控三级公立医院数量和规模的举措。 8月30日，海南省人民政府办公厅发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》（下称《实施方案》）的通知。有专家对赛柏蓝表示，这是一份“重磅”文件。不同于在国家卫健委之后很多省市发布的公立医院高质量发展方案，海南提出了取消公立医院行政级别，逐步取消三级医院普通门诊等发展主张。

接近文件制定的一位人士对赛柏蓝指出，本次海南的发文从全国范围来说，不算早，但是带有海南自己的特色与思考，甚至和国家卫健委发布的公立医院高质量发展规划相比，也有很多独特之举。在这份文件发布之前，海南就已经从全省的高度亲自发文，推动海南省人民医院进行综合改革。 多位知情人士向赛柏蓝表示，海南省此次的多项改革措施，有自己的特色，也是一次尊重“历史”，符合正确趋势的尝试。 

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逐步取消三级公立医院普通门诊

“三级医院取消普通门诊会是一个长期趋势”医改专家徐毓才向赛柏蓝表示，“取消三级医院普通门诊自强调抗菌药物合理应用，取消门诊输液的时候就有提及。” 根据国家卫健委统计信息中心消息，2022年1-2月，全国三级公立医院次均门诊费用为353.5元，与去年同期比较，按当年价格上涨3.5% ，按可比价格上涨2.6%。 赛柏蓝发现，《“十三五”卫生与健康规划（2016—2020）》要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。“但实际推进得并不是很好，主要有两个原因：一是，基本没有具体措施，部分三级医院也舍不得普通门诊；二是患者的就医习惯问题，所以逐步取消还有一个过程。”徐毓才补充道。

除了国家卫健委的相关文件，赛柏蓝发现，在海南之前，东莞市、青海省等地曾有过取消三级医院普通门诊的类似说法。 例如，2017年东莞市人民政府办公室印发的《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》明确，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。 青海省原卫计委要求，2017年，在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下，自2017年7月1日起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。同时从7月1日起，西宁地区各类三级医院（含省妇幼保健院）全面停止门诊患者静脉输液。同时，要求西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。 从整体国家医疗格局发展来看，取消三级医院普通门诊，提升三级医院处理疑难杂症的占比，有利于分级诊疗；对药企来说，大医院普通门诊取消后，市场可能会下沉，对于慢病治疗用药、中成药市场布局有一定影响。 除了要求逐步取消三级医院普通门诊外，此次发布的《实施方案》中， 明确提到“严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。”

相关人士向赛柏蓝表示，严控公立医院规模、数量、等级评审，属于创新之举。 中国公立医院发展，“先做大，还是先做强”问题一直备受关注，但按照全国医疗资源配置均衡程度，大多数医院选择不断建分院。 不过，一位专家对赛柏蓝表示，随着城市医疗集团和县域医共体的推行，以及医保支付方式改革等，都倒逼大医院去改善自己的病种结构。 当然，三级公立医院能取消普通门诊的前提是基层医疗机构能接得住，患者愿意去。 相关知情人士对赛柏蓝表示，取消三级公立医院普通门诊的困难还不在于医院本身，更多来自于群众对于医疗的需求。所以，现阶段，取消三级公立医院普通门诊前面还有“逐渐”两个字。可能海南会以一些病种为试点，逐步取消，并同步推动省市高等级医院优质医疗资源下沉，相信一定会逐步取得效果，慢慢地，普通疾病就在基层解决。 “要实现这个目标，海南前面已经做了很多铺垫，后续还有很多配套措施会跟上，争取积极稳妥推进，相信到2025年，一定能够看到好的效果”。

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取消公立医院行政级别 

推进去行政化改革《实施方案》明确，“推进公立医院去行政化，取消公立医院的行政级别，逐步推行院长职业化和聘任制，行政部门不得兼任公立医院领导职务。” 要“全面执行和落实党委领导下的院长负责制，党委书记和院长分设。健全医院党委会和院长办公会议事决策制度，集体研究决定重大问题。” 

一位药企医院准入人士向赛柏蓝表示，之前只需要找院长、药剂科主任，“之后难了”，以后院长外聘，医院重大问题需要党委、院长等集体研究决定。 公立医院去行政化，在新医改启动之初的2010年前后，曾经被高层提出。 针对海南提出推动公立医院去行政化改革，取消公立医院的行政级别，徐毓才对赛柏蓝表示，这和很多地方的高质量发展方案都不一样，和目前的总体方向也有一定区别，坚持了更早之前的公立医院改革思路。 

为什么海南能提出公立医院去行政化、去编制化？ 

“这不是海南最新提出的，此前国家早有提及，只是后来不提了。海南提出去行政化，就是想往这个方向去做，去年海南启动以海南省人民医院为试点的改革，核心就是去行政化，因为医疗机构不能像机关事业单位一样管理，要给医疗机构松绑。”相关人士向赛柏蓝表示。 “需要赋予医院更多的自主权，从岗位的设置、人员招聘到职称评定，只有这样，才能打破目前的条条框框，打破编制对公立医院的束缚，让公立医院发展更有活力。以前没有去行政化，医院干部任用都要论资排辈，老人占用岗位，但是活力和动力不足，现在去行政化，能上能下，能进能出，绩效考核，末尾淘汰。” 未来，医院的人员不再实行编制管理，而是人员总量管理，医院也不存在所谓编外人员了。同时，人员总量管理人员和编制内人员，在岗待遇、五险一金和退休后的五险一金都没有区别。 根据徐毓才的观察梳理，2011年4月初，中央确定了一张事业单位分类改革的时间表。按照改革时间表，到2015年，中国将在清理规范基础上完成事业单位分类；到2020年，中国将形成新的事业单位管理体制和运行机制。 按照事业单位分类意见，公立医院是承担非营利医疗等公益服务的公益二类事业单位，将逐步实行编制备案制，逐步取消行政级别，明确规定新设立的一律不予明确行政级别。 在6年前的一份文件中，原国家卫计委办公厅、财政部办公厅联合发文要求，2016年，全国所有县(市)要重点探索建立现代公立医院管理制度，推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。 

为什么很多专家呼吁推动公立医院去行政化改革？

 北京大学政府管理学院教授顾昕曾分析指出，在行政化之下，医院将面临更多的基于纵向科层等级体系的命令与控制；收入或资金来源以政府预算拨款和少量的市场收费为主；主管政府部门拥有完全的财务管理权并处置剩余；政府可任命管理层，同时管着专业人员聘用和薪酬；有时经费支持并不明确；至于医院职能到底行使得如何？以政府问责：自上而下的监督与考评，社会问责：行政化协会、审计、认证，管理问责：组织内部规模制度等方面的评价为主。 一位专家对赛柏蓝表示，强调行政化是权力集中的表现，公立医院想发展好，应该去行政化，医院如果办的像行政部门或者政府机构一样，就可能存在服务意识、衙门作风等问题，甚至腐败问题都和行政化有关，在行政化之下，院长一般是任命制，其对上负责。

为什么是海南提出这些举措？

相关人士表示，海南在做自贸港建设，是改革的试验区，按照海南省委的要求，海南要做，全国想做但做不成的事情。 此次海南的医改举措，无论是去行政化、去编制化；还是严控公立医院数量、规模、等级；取消公立医院普通门诊，从区域医疗发展上来看，都在促进基层医疗、激发公立医院发展活力。 从药企角度来看，逐步取消三级医院普通门诊，或许意味着原有的市场布局或发生改变，更大范围向基层下沉。 附：

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