目前，临床路径多应用于住院患者。门诊患者因治疗周期短、离院后跟踪困难等，大部分门诊患者并未实施临床路径管理。在儿科，川崎病多发于5岁以下婴幼儿，临床初期表现为急性高热、皮疹。不同于普通细菌性或病毒性发热，其本身是一种全身血管炎综合征，可发生严重心血管并发症，遗留冠状动脉损害可能长期存在，因此需要进行长期监测。浙江大学医学院附属儿童医院根据《川崎病临床路径（2010年版）》要求，结合临床医生的诊断经验，借助医院信息系统（HIS），设计了满足川崎病临床治疗和科研需求的门诊临床路径管理系统。

系统架构

该系统嵌入医院HIS内，建立在医院专网中，更加稳定、安全。系统整体架构采用典型的MVC三层架构开发模式，具体可划分为：（1）数据层。负责存储临床路径基本数据，包括路径信息、阶段信息、治疗方案、药品医嘱信息、申请单医嘱信息、治疗医嘱信息、变异原因以及入径记录等，通过医院数据集成平台，获取电子病历系统（EMR）、实验室信息管理系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等业务系统内容，并与之交互；（2）业务逻辑层。负责调用数据层信息，处理并实现系统核心功能，包括路径管理、处方绑定、随访表单、短信提醒、查询统计等，以及支撑这些业务处理逻辑所需的基础服务，如定时服务、日志服务、安全服务等；（3）表示层。负责系统展示，包括路径管理员使用的管理页面、门诊医生使用的入径页面、科研人员使用的查询页面等。见下图。

系统功能

1、设置临床路径

该功能通常由主任医师或医疗组组长使用，主要包括路径信息和处方信息。首先，设置临床路径基本信息；其次，根据路径要求设置入径评估，以及设置所匹配的诊断；最后，根据诊疗阶段设置具体的治疗方案，同时设置相匹配的病历文书模板，以最大程度简化医生操作。

2、门诊医生工作站路径

进入路径有两种途径：一是住院临床路径的患儿出院后在门诊就诊，系统提示该患儿是否纳入门诊临床路径管理；二是当门诊患儿被诊断为川崎病且符合诊断编码时，提示接诊医生可进入门诊临床路径。接诊页面显示详细的路径内容，门诊医生通过随访表单可查看患儿就诊记录。除正常路径流程外，系统还支持医生根据患儿具体就诊情况提前进入下一阶段或者退出当前路径，这属于路径变异，需填写变异原因，便于后期统计分析。

3、科研统计分析

系统支持按病种、科室、时间等对进入路径、完成路径和变异路径3类不同状态患者进行统计。此外，系统还支持对诊疗次数、随访次数、治愈率、好转率、费用情况等变量的统计和数据可视化分析。

4、患者预约提醒功能

患者预约提醒包括两种形式：一是可为进入路径的患儿预约下次就诊号，在就诊前一天提醒患者按时就诊，如遇特殊情况可依据路径变更就诊时间；二是若患儿不选择现场预约，可发送短信提醒患儿下次就诊时间，并提供挂号链接。

系统应用

川崎病患儿住院期间进入住院临床路径，出院时系统提示患方自动进入川崎病门诊临床路径。根据路径设置，在待复诊前一天短信提醒患儿家长。患儿复诊时，医生核对并确认患儿所处路径阶段，查看历次随访记录，选择路径中的治疗方案，并确认本次随访表单。患儿就诊结束即为本阶段路径完成。

应用效果

2021年第四季度，该院进入川崎病门诊临床路径共计214人次。其中：由住院随访转入门诊临床路径的有144人次（含完成住院临床路径和门诊挂号但未进入门诊临床路径的11人次，经分析均为因合并其他疾病，临床医生认为不适合进入川崎病门诊临床路径）；通过川崎病诊断编码进入门诊临床路径的有70人次。

川崎病门诊临床路径变异有66人次，路径变异率为30.84%。路径变异率可以直观反映临床实际情况，提示应通过具体分析及时调整川崎病门诊临床路径，使之更加灵活，从而降低变异率。

历史随访表单填写率为68.00%，从中可以提取随访中的关键数值，如心电图、心脏超声、某些血项等。

基金项目：国家重点研发计划（基金编号：2019YFE0126200）；国家自然科学基金面上项目（基金编号：62076218）

作者：浙江大学医学院附属儿童医院 郭亚腾等

文章刊期：2022年第12期

图文编辑：吴小红、邵若彬

审核发布：姚涛

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