近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）连发9文，评选了心血管领域各个亚专科排名前十的论文，本文对心律失常专科进行整理，回顾2022年该领域的重要进展。

1. ESC 室性心律失常管理和预防心源性猝死指南
ESC 2022年会上，《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》重磅发布，对室性心律失常的器械治疗、合并症管理等方面进行了临床推荐变更，同时也新增了很多内容。 此外，指南对CMR和基因检测的使用也提供了多种建议，以改善心肌病的诊断和指导治疗，特别是对于存在特定风险特征的患者。
2. MRI指导下纤维化消融与常规导管消融对持续性房颤患者心律失常复发的影响
左房纤维化在房颤的病理生理学中起重要作用，且与不良手术结局有关。对于持续性房颤患者，在常规导管消融术中加入磁共振成像（MRI）引导的纤维化消融术是否会影响房性心律失常复发情况？2022年6月，JAMA杂志在线发表DECAAF II随机临床试验对上述问题展开了探讨。 研究纳入843例持续性房颤患者，随机分为肺静脉隔离+MRI指导的心房纤维化消融术或单独进行肺静脉隔离导管消融组。主要终点是消融后90天消隐期后首次房性心律失常复发的时间。

结果显示，与只进行肺静脉隔离导管消融相比，MRI指导下纤维化消融+肺静脉隔离消融在房性心律失常复发方面无显著差异（43.0% vs. 46.1%，HR 0.95,95%CI 0.77~1.17，P=0.73），研究结果不支持使用MRI指导下纤维化消融术治疗持续性房颤。

3. Plakophilin-2对ARVC运动相关进展的作用
运动会增加致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者的心律失常风险和心肌病进展，但机制尚不清楚。有研究者观察了缺乏plakophilin-2的小鼠耐力训练引起的转录组变化，并推测运动挑战心肌细胞“桥粒储备”，如果遗传受损（例如plakophilin-2缺失），则会加速心肌病的进展。该研究结果发表在EHJ杂志。

4. 基因型应纳入ARVC风险模型
2019年，Cadrin-Tourigny等基于528例ARVC患者一级预防的衍生队列的回顾性数据，提出了一个预测ARVC 5年室性心动过速风险的模型，即ARVC风险预测模型。有研究者分析了基因型对该模型性能的影响。 研究纳入554例明确诊断为ARVC且无持续室性心律失常病史的患者，中位随访6.0年，18%的患者经历了室性心动过速结局。研究探讨了2019年ARVC风险模型在四个基因组中的表现情况：PKP2、DSP、其他线粒体和基因不清的患者。其中，PKP2组的辨别和校准最高。总之，ARVC风险模型在基因阳性ARVC（尤其是PKP2）中表现相当好，但在基因不清的患者中表现不佳。提示基因型应纳入ARVC的未来风险模型中。

该研究结果于2022年6月在EHJ杂志在线发表。
5. PAUSE-SCD研究：器质性室速患者，导管消融可作为一线治疗
2022年4月，Circulation杂志发表了一项包括中国受试者在内的国际多中心随机对照试验——PAUSE-SCD研究，结果显示对于器质性心脏病合并单形性室速患者进行导管消融，可减少室速复发、ICD放电，并改善患者的生活质量。 该研究纳入180例有ICD植入指征的心肌病合并单形性室速患者，随机分为导管消融+ICD植入或药物治疗+ICD植入组。主要终点为室速复发、心血管住院或死亡。 平均随访31个月，消融组的主要终点发生率较对照组显著降低（49.3% vs. 65.5%，HR 0.58，95%CI 0.35~0.96，P=0.04）。这一差异主要与消融组室速复发减少有关。

同时，消融组ICD放电和抗心动过速起搏均显著减少。两组在心血管相关住院及死亡率方面无显著差异。提示对于器质性室速患者，导管消融可显著减少室速复发和ICD放电，或可作为一线治疗。
6. PARTITA研究：植入ICD后室速反复发作，消融时机怎么选？
现行指南推荐对器质性心脏病或ICD术后反复放电的患者行室速消融治疗，但ICD术后室速消融治疗的最佳时机尚不明确。国际多中心研究PARTITA试验探讨了ICD首次放电后的早期实施室速消融对预后的意义。56例缺血性和非缺血性心肌病患者随机分为消融治疗和药物治疗两组。消融组无死亡，对照组有8例死亡，消融组ICD放电频率低于对照组（9% vs. 42%，P=0.039）。提示首次ICD放电后可考虑进行室速导管消融治疗。研究因消融组优于对照组而提前终止。

7. 植入ICD的缺血性心肌病患者：导管消融 vs. 抗心律失常药物治疗
对于缺血性心肌病和植入ICD的患者，导管消融术和药物治疗可减少ICD放电，但哪种方法最有效？多中心随机试验SURVIVE-VT研究对此进行了探讨。144例ICD适当放电的缺血性心肌病患者随机分为导管消融或抗心律失常药物治疗组，主要终点是心血管死亡、恰当的ICD放电、因心衰恶化而计划外住院或严重相关并发症的复合事件。 随访24个月，消融组主要终点事件发生率明显低于药物治疗组（28.2% vs. 46.6%），这一差异主要是由于严重治疗相关并发症的显著减少。

8. PACIFIC-AF：房颤患者口服XIa因子抑制剂Asundexian出血风险更低
PACIFIC-AF是一项国际多中心、随机、双盲、双盲2期临床研究，比较了两种剂量的Asundexian和标准剂量的阿哌沙班。最终纳入753例房颤患者，分别接受Asundexian 20 mg（每日一次）、Asundexian 50 mg（每日一次）、阿哌沙班（每日两次）治疗。 Asundexian 20 mg可使基线FXIa在谷浓度时降低81%，在峰值浓度时降低90%。Asundexian 50 mg可使FXIa在低谷浓度时降低92%，在峰值浓度时降低94%。表明FXIa抑制剂Asundexian（20 mg和50 mg每日口服）在体内几乎完全抑制FXIa活性的情况下，出血发生率较阿哌沙班更低。

因此，FXIa可能是一种新的治疗靶点，用于预防各种血栓栓塞性疾病，显著减少出血事件。
9. INVICTUS研究：风湿性心脏病房颤患者抗凝药物选择
ESC 2022年会上公布的INVICTUS研究是首项在风湿性心脏瓣膜病相关房颤中对比不同抗凝治疗有效性和安全性的随机对照研究。该研究为国际多中心研究，4565例风湿性心脏病相关房颤或房扑患者，1:1随机分为利伐沙班（20 mg QD）或维生素K拮抗剂治疗，平均随访3.1年。主要有效性终点为包含卒中、体循环栓塞、心肌梗死、血管性或不明原因死亡的复合性终点。主要安全性终点为国际血栓和止血学会（ISTH）定义的严重出血。 与利伐沙班相比，维生素K拮抗剂导致的复合心血管事件或死亡发生率较低，且出血率不高，利伐沙班并未表现出预期的效果。两组在主要安全性终点无显著差异。该研究表明，维生素K拮抗剂应该是优于新型口服抗凝剂的首选口服抗凝剂。

10. RAFAS研究：急性卒中合并房颤患者早期节律控制的获益与风险
开放标签随机试验RAFAS研究探讨了急性缺血性卒中期间新纪录的房颤患者早期节律控制的风险和获益。300例伴有房颤和急性缺血性卒中的患者随机分为早期节律控制组或常规治疗组。首次卒中后3个月内，两组的缺血性卒中复发率并无差异，但12个月时的早期节律控制组缺血性卒中复发率较低（1.7% vs. 6.3%），持续性房颤的比例也低于常规治疗组，但总死亡率、任何住院和心律失常相关事件无差异。该研究提示，急性缺血性卒中患者早期节律控制在12个月内减少了持续性房颤和复发性卒中，而复合不良结局没有增加 。

来源：

Pier D Lambiase, Prashantan Sanders, Harry JGM Crijns. The year in cardiovascular medicine 2022: the top 10 papers in arrhythmias. EHJ, 02 January 2023.

编辑/排版：医心编辑部

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