2月2日，广东省医保局发布《广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》政策解读，针对《规程》出台的背景、主要内容、主要特点给出了详细解释。

一、《规程》出台的背景

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键举措。目前，广东省已全面推开DRG/DIP支付方式改革，广州、深圳、珠海等18市均开展DIP付费，我省DIP支付改革提速扩面，相关经办管理工作也亟需规程进一步规范。因此，为进一步规范全省DIP经办管理工作，保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，充分体现医务人员技术劳务价值，推进医保基金平稳高效运行，推动医疗保障事业高质量发展，制定本《规程》。

二、《规程》的主要内容

《规程》共分为10章46条，分别是总则、协议管理、信息系统建设与数据采集、预算管理、病种分值确定、审核结算、稽核检查、考核评价、协商谈判与争议处理、附则。  

（一）总则。本章包括规程的制定目的、依据、相关定义、DIP主要内容、适用范围、各级医疗保障经办机构的职责等。

（二）协议管理。本章明确了将DIP纳入协议管理，规定了协议内容应主要包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等方面内容。

（三）信息系统建设与数据采集。本章要求各市要在国家及省有关规定下，充分应用国家医保信息平台DIP功能模块、做好数据治理及实现所属业务功能，明确各市需指导定点医疗机构做好接口改造和数据上传，要求经办机构需通过医疗保障服务协议明确定点医疗机构要严格按规定填报结算清单等住院信息，并及时上传国家医保信息平台，为DIP业务提供支撑。

（四）预算管理。本章规定了各市制定区域年度住院医保基金预算支出总额原则、需考虑因素、设立年度调节金原则、确定年度DIP医保基金预算支出原则，并明确年度内因特殊情形可根据各市实际调整DIP医保基金预算支出，进一步规范全省DIP医保基金预算管理工作。

（五）病种分值确定。本章主要包括制定本地病种目录库、确定病种的分值、分值点值及建立相关配套机制等方面内容，特别明确了各市可结合本地实际建立辅助目录分值调整机制、建立偏差病例校准机制、建立特殊病例评议机制、建立定点医疗机构等级系数动态调整机制等相关机制。

（六）审核结算。本章明确了月度申报、医保审核、基金预拨付、建立质量保证金、开展月度预结算、开展特殊病例评审、开展年度清算等审核结算流程，同时进一步明确开展本地医疗费用年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算，如就医市实施按病种分值付费的，经办机构与定点医疗机构费用清算所涉及的病种分值、分值点值、医疗机构系数等按照就医市同一清算年度数据执行。

（七）稽核检查。本章要求各市对DIP进行全流程监测，方式包括日常稽核和专项稽核，同时要求各市通过各种技术手段强化监测分析，并畅通投诉举报途径，强化社会督促力度。

（八）考核评价。本章主要包括建立DIP专项考核、考核结果指标要求、考核结果运用、开展DIP运行监测等方面内容，要求各市要强化对定点医疗机构考核力度。

（九）协商谈判与争议处理。本章主要包括建立集体协商谈判机制、充分发挥医保支付制度评议组织作用、建立DIP争议处理机制等方面的要求及DIP付费纠纷解决原则等方面内容。

（十）附则。本章包括解释权及施行日期。

三、《规程》的主要特点

（一）规范管理内容，明晰审核结算流程。《规程》规范了我省按病种分值付费（DIP）经办管理相关工作，特别结合将省内跨市就医住院医疗费用纳入支付方式改革实际，进一步明晰了审核结算流程，明确在确定年度DIP医保基金预算支出时，省内跨市住院医疗费用原则上以就医市经办机构审核后的医疗机构申报费用为基础计，并在后续开展年度清算时，同步开展省内跨市住院医疗费用年度清算，同时就医市实施按病种分值付费的，经办机构与定点医疗机构费用清算所涉及的病种分值、分值点值、医疗机构系数等按照就医市同一清算年度数据执行，进一步明晰审核结算流程。

（二）细化管理要求，明确目录库本地化。《规程》结合《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，明确各市医保部门以国家分组结果为基础，结合省有关规定，可根据历史病例情况增加病种，确定本地病种及病种分值等，形成本地DIP目录库，并按规定向国家医保局备案，进一步细化管理要求。

（三）强化协商谈判，建立争议处理机制。《规程》规定各市应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制、DIP争议处理机制，明确由各市医保行政部门牵头组建，医保经办机构、医疗机构等充分参与的医保支付制度评议组织，并充分发挥作用，妥善解决定点医疗机构提出的问题，提升DIP管理总水平，促进医保基金更好地为参保群众服务。

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