56岁女性因活动时呼吸困难逐渐加重6周就诊，同时伴有非刺激性咳嗽，急诊胸片见右侧胸腔大量胸水，进一步CT检查见右侧胸水，双肺至少10个结节，最大者位于右上肺，直径3.2cm，右侧气管旁和隆突下淋巴结增大。胸腔穿刺引流出近1.5L血性液体，其中发现恶性细胞，考虑为腺癌。胸水引出后呼吸困难改善，患者无肺外转移表现，MRI未见脑转移。既往高血压和高血脂病史，血管紧张素转换酶抑制剂和阿托伐他汀治疗，吸烟史15包年，已戒烟10年，是一名小学老师。近3个月体重减轻5磅，无肺癌家族史，胸水引流后无任何不适感觉，ECOG为1。

（A）可行

（B）不可行

（C）患者＞65岁时可行

（D）患者吸烟或有明确吸烟史时可行

参考答案：（B）

肺癌治疗需要依据组织学亚型、分子改变和肿瘤生物学标志。IASLC、ATS和ERS均认为应避免使用NSCLC，NOS这种笼统诊断。

（A）cytokeratin-7、TTF-1和napsinA阳性

（B）cytokeratin-20阳性和TTF-1阴性

（C）p63阳性和TTF-1阴性

（D）cytokeratin-7和cytokeratin-20阴性

参考答案：（A）

接近80%的肺腺癌TTF-1和napsinA阳性，原发肺肿瘤cytokeratin-7阳性，cytokeratin-20阴性，大部分肺鳞癌p63阳性。

（A）化疗

（B）派姆单抗治疗

（C）化疗+派姆单抗治疗

（D）检测EGFR突变、ALK重排和ROS1重排

（E）检测EGFR突变、ALK重排和ROS1重排，IHC检测PD-L1

参考答案：（E）

CAP/IASLC/AMP指南均推荐所有进展期肺腺癌均应检测分子学改变，无靶向治疗适应症时PD-L1 IHC可鉴别从免疫节点抑制剂治疗获益的患者。

（A）卡培+培美曲塞化疗

（B）CT引导肺结节粗针活检

（C）厄洛替尼/吉非替尼/阿法替尼治疗

（D）外周血或血浆无细胞DNA分子检测

参考答案：（B）

因无充足标本进行分子检测，优选重新活检获取组织进行EGFR和ALK状态检测，如果活检不可行，外周血或血浆无细胞DNA检测亦可，如果患者不能活检或活检不安全时才考虑化疗。

（A）外显子19缺失

（B）外显子21缺失

（C）外显子20插入

参考答案：（C）

接近90%的EGFR突变为外显子19缺失或外显子21点突变，其它少见EGFR TKIs敏感突变也有报道，不过外显子20插入突变对现有EGFR TKIs不敏感。

（A）一线治疗时厄洛替尼的PFS优于吉非替尼

（B）延长总生存（OS）上阿法替尼优于吉非替尼

（C）与吉非替尼相比，阿法替尼的毒性更多

（D）此时厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼的PFS相似。

参考答案：（C）

阿法替尼发生皮肤和胃肠道毒性机会高于吉非替尼，随机研究证实阿法替尼的PFS优于吉非替尼，但对生存无影响，吉非替尼和厄洛替尼的有效性相似。

（A）总的治疗反应率（ORR）15%

（B）疾病控制率（DCR）15%

（C）中位PFS为20个月

（D）中位OS为20个月

（E）治疗反应持续时间（DOR）20个月

参考答案：（C）

奥西替尼治疗未接受过治疗、EGFR突变肺癌的2期研究共纳入60例患者，ORR为77%，DCR为97%，中位PFS为19.3个月，DOR仍未达到，中位OS未报道。3期研究（FLAURA）比较了一线奥西替尼与吉非替尼/厄洛替尼，奥西替尼PFS达18.9个月。

患者接受EGFR-TKI厄洛替尼150 mg/日治疗，出现2级皮疹，支持治疗皮疹无改善，剂量减至100 mg/日，耐受良好。CT证实肿瘤部分缓解。患者厄洛替尼治疗14个月，最近一次CT见右上肺结节影由14增至18 mm。

（A）继续厄洛替尼治疗

（B）重新活检

（C）转为卡铂+培美曲塞化疗

（D）转为奥西替尼治疗

（E）手术切除右上肺结节

参考答案：（A）

患者临床稳定，肿瘤变化较小，继续厄洛替尼治疗是最佳选择。

3个月后肿瘤进一步进展，出现了新发肝损害，几个肺结节增大，其中一个用于评估的结节由1.2cm增至2.3cm，最大肝脏病灶1.8cm。

（A）继续厄洛替尼治疗

（B）重新活检

（C）转为卡铂+培美曲塞化疗

（D）转为奥西替尼治疗

（E）手术切除右上肺结节

参考答案：（B）

由于病情进展，推荐重新活检确定耐药是否源于T790M突变，奥西替尼已获FDA批准治疗具有T790M突变患者，不过不推荐用于无T790M突变患者，血浆无细胞DNA检测也已获批检测突变状态是否适合奥西替尼治疗，大约3%-15%的患者会转变为小细胞肺癌（SCLC）组织学类型，这也是为什么要进行活检的原因。如果患者进展显著且无T790M突变，可考虑化疗。

（A）T790M突变

（B）MET途径活化

（C）转化为SCLC组织学

（D）ALK基因重排

参考答案：（D）

T790M突变、MET途径活化和SCLC组织学转化都与EGFR TKIs耐药相关。

（A）＜10%

（B）20%-30%

（C）50%-60%

（D）＞80%

参考答案：（C）

接近50%-60% EGFR TKIs耐药的患者，T790M突变是主要耐药原因，这也是发展针对T790M突变和其它EGFR突变新药的原因。

（A）较高的敏感性和特异性

（B）高的阴性预测值

（C）特异性高，但敏感性低

（D）低的阳性预测值

参考答案：（C）

血浆无细胞DNA检测T790M突变存在一定局限性，近1/3患者（30%-35%）虽有T790M突变，但血浆检测时却是阴性。但血浆检测方法的阳性预测值很高，研究显示血浆EGFR突变检测敏感度70%-100%，特异性85%-100%，血浆检测的方法包括PCR法和液相色谱法。

（A）进行活检

（B）采用含铂双药化疗

（C）重复血浆无细胞DNA检测

（D）转为奥西替尼治疗

参考答案：（A）

血浆无细胞DNA检测T790M突变阴性时应行肿瘤活检，因为血浆检测的敏感性只有70%，近1/3患者虽然检测阴性，但实际上可能是阳性结果。如果血浆检测T790M突变阳性，奥西替尼可直接应用，无需进一步活检。

（A）阿法替尼40mg/日

（B）阿法替尼40mg/日+西妥昔单抗每周250mg/m2

（C）顺铂75 mg/ m2+多西他赛75 mg/m2，每21天一次

（D）奥西替尼80mg/日；（5）纳武单抗3mg/kg，每2周一次

参考答案：（D）

奥西替尼已获FDA批准治疗T790M阳性、EGFR TKI耐药患者，奥西替尼是一类新的突变特异性EGFR抑制剂，可抑制外显子19、外显子21和T790M突变。

（A）全脑放疗

（B）按计划进行奥西替尼治疗，对脑损害行影像学随访

（C）化疗

（D）定向放疗后奥西替尼治疗

参考答案：（B）

奥西替尼可在脑内发挥抗癌作用，AURA3研究中病情稳定、无症状的中枢神经系统转移患者可从奥西替尼治疗中获益。该患者脑损害小，可开始奥西替尼治疗并采用影像学检查进行随访。

（A）T790M突变阴性

（B）卡铂+纳米紫杉醇

（C）奥西替尼

（D）派姆单抗

（E）阿法替尼+西妥昔单抗

参考答案：（B）

尚无充分证实的治疗可用于T790M阴性患者，联合化疗，包括吉西他滨、纳米紫杉醇、紫杉醇和培美曲塞在内，已证实对肺腺癌有效，此时是最恰当的治疗选择。

（A）反应率＞75%

（B）临床获益率65%

（C）中位PFS大约10个月

（D）中位OS大约20个月

参考答案：（C）

已证实奥西替尼对T790M突变患者有持续的治疗反应和临床获益，患者经80mg/日治疗，中位PFS约为10个月，AURA3研究中奥西替尼的PFS优于含铂化疗，HR为0.30。

（A）3/4级皮疹发生率大约15%

（B）3级腹泻20%

（C）肺炎大约2%

（D）血糖增高很常见，需要降糖治疗

参考答案：（C）

与野生型受体相比，奥西替尼对突变EGFR受体具有高度选择性，因此奥西替尼较其它EGFR TKIs的耐受性更好，3或4级皮疹和腹泻发生率不足5%，肺炎发生率虽低，但需要早期识别和干预治疗，高血糖并不是奥西替尼的已知毒性。

（A）C797S突变

（B）G1202突变

（C）成纤维细胞生长因子受体途径活化

（D）m-TOR途径活化

参考答案：（A）

血浆检测发现一部分患者奥西替尼治疗后进展是因为出现C797S突变，它处于奥西替尼与EGFR形成共价键的位置，更新的EGFR靶向药物正在研究中，包括ASP8273、HM61713、EGF816。G1202突变发生于ALK阳性患者克唑替尼治疗进展时。

（A）EGFR突变阳性患者免疫节点抑制治疗的反应率很高

（B）EGFR突变中一部分患者免疫节点抑制治疗的有效性差于多西他赛

（C）厄洛替尼+纳武单抗能逆转EGFR TKI耐药

（D）免疫节点抑制能改善T790M EGFR突变患者的结果

参考答案：（B）

随机研究已比较了三种免疫节点抑制剂与多西他赛二线治疗的疗效，三种药物分别为阿特朱单抗、纳武单抗和派姆单抗，研究中的确有一部分EGFR突变患者采用多西他赛治疗的疗效优于免疫节点抑制剂。