王晰程

教授

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科副教授，副主任医师
CSCO翻译小组  组长
中国抗癌协会大肠癌专委会 内科学组  委员
中国抗癌协会大肠癌专委会 遗传学组  委员
《Annals of Oncology》中文版  编委

2018 ASCO GI尽管没有重大的III期临床研究公布，但在结直肠癌领域仍有三个闪光点值得关注：1、结直肠癌的早诊 2、早发结直肠癌的特征（<50岁） 3、药物治疗的精益求精。今天为大家介绍第三部分：

药物方面，本次大会一项比较令人关注的研究是REVERCE研究，其结果显示：三线治疗瑞戈非尼序贯西妥昔单抗组的总生存优于西妥昔单抗序贯瑞戈非尼组。陈功教授已经在会议当日对该研究进行了详尽解读，在此不再赘述。但我对研究结果的解读与陈功教授存在一定的分歧：

抗血管类药物和抗EGFR抗体使用的先后顺序是否会影响生存？我认为这种先后顺序引起的生存差别可能非常小。既往III期研究提示对于左半结肠全野生人群EGFR抗体一线使用有优势。但是本研究中同样的优势人群，生存获益明显的反而是先用抗血管药物再行抗EGFR单抗的治疗组。也许这两大类靶向药的使用，最终会像奥沙利铂和伊立替康一样，谁先谁后使用都没有区别。而真正产生生存区别的是如何筛选出抗EGFR抗体治疗的最优势人群。期待未来REVERCE伴随的生物标记物研究结果来解析两组的明显生存差异。

另一项关于药物治疗的口头摘要汇报是CheckMate142，该研究将dMMR/MSI-H的结直肠癌患者分成两组，一组接受单药nivolumab，另一组接受nivolumab+ipilimumab。但两个组之间不是随机分组，而且两组都已经分别在既往的ASCO会议上报道过。

这次汇报内容其实是在随访时间延长后，对两组的疗效和不良反应进行比较。不出意外，免疫治疗可获得长期的疾病控制，两组的DOR和OS均未达到。这恐怕也是目前免疫治疗获得很多临床医生青睐的原因之一。不良反应方面，两药组较单药组多，但大多数在可控制范围内。另外，Stadler教授对两个组的客观有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）做了非正式的比较。为什么是非正式的比较？就是因为两组不是随机分配的。可以看到nivolumab+ipilimumab组的ORR和DCR分别为55%和80%，明显高于单药组的ORR（34%）和DCR（62%）。由于ORR两药组提高了20%，Stadler教授提出是否两药组的免疫治疗可以拯救一些单药组无效的dMMR/MSI-H肠癌患者。尽管他的理由我觉得不充分，但是他的结论我认为还是很受启发。首先这是一项小样本的非随机研究，直接比较科学性较差，而且免疫治疗有一个不同于细胞毒药物的地方是：部分患者会在影像学上出现淋巴细胞浸润导致的假进展；亦或影像学上显示稳定（SD），但其术后标本发现达到病理完全缓解。因此单纯根据影像学结果评价疗效是两药优于单药，个人觉得尚不成熟。但是其结论的启发意义在于：本身研究纳入的人群是特殊的结直肠癌类型，应对免疫治疗高度敏感，但为什么单药组仍有38%是效果欠佳的。同时研究显示提高PD-1抗体疗效的一个策略就是联合抗CTLA-4的双阻断。相信未来对于dMMR/MSI-H的人群如何进一步筛选提高免疫治疗疗效，对免疫治疗耐药机制的阐述都将是转化研究的焦点。

会后和快十年未见的老朋友们一起聚餐。其中一位在Google工作十余年的朋友提到，在他们IT界做的好的往往具备三个特征：Passion，Curiosity和 Strategic thinking。回去后就在思索做一个好医生是否也需要这三个特征呢？对自己工作有热情，对未知充满好奇和兴趣，有策略的思考（我猜应该就是知道自己想要的是什么），希望各位中年油腻大叔一起共勉，加油！