从策略而言，仍保持诱导治疗、大剂量化疗联合自体造血干细胞移植或常规化疗巩固治疗及维持治疗的整体结构。对诱导治疗及维持治疗的推荐方案有所更新。

诱导治疗

仍强调根据患者年龄、体能及伴随疾病状态决定自体造血干细胞移植的适合性，并据此启动相应的诱导化疗方案。对于适合移植的患者，建议诱导化疗疗程不超过4～6个，以免因造血干细胞受损影响动员采集。本版指南所推荐的适合移植患者的初始诱导方案兼顾考虑了国内外研究进展、药物在国内的可获得性以及部分地区和人群的经济条件限制：

（1）鉴于新药在骨髓瘤治疗中的明确地位，除长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）方案外，其余推荐均为含有新药的联合方案；

（2）本版指南所推荐方案中的蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等新药均为国内可获得的品种，如硼替佐米、来那度胺和国内广泛使用的沙利度胺；

（3）随着三药联合方案较两药联合方案的优势被多个临床试验证实，本版指南的推荐方案中除硼替佐米/地塞米松（VD）、来那度胺/地塞米松（Rd）、沙利度胺/地塞米松（TD）等基础的两药联合方案外，更多推荐了以上述方案为基础的三药联合方案，特别是新加入了来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）方案；

（4）四药联合方案较三药联合方案缺乏使患者获益的循证医学证据而未被本版指南所推荐。对于不适合移植的患者，初始诱导方案则在上述方案基础上增加若干含有马法兰的三药联合方案，与美国国家综合癌症网络（NCCN）指南相比保留了马法兰的地位。近期来自GIMEMA-MM0305和EMN-01研究的数据分析也显示，马法兰/泼尼松/硼替佐米（VMP）方案和不含马法兰的Rd方案在不适合移植患者的总体生存（OS）和无进展生存（PFS）上各有优势。

同时，本版指南删除了2015年版指南中推荐的长春新碱/卡莫司汀/马法兰/环磷酰胺/泼尼松（M2）方案，这个含多个细胞毒药物的方案已逐渐废用。一些国际临床试验数据显示本版指南推荐的诱导方案间存在差异，如FIRST研究提示，Rd方案持续治疗可使不适合移植患者在PFS及OS上较马法兰/泼尼松/沙利度胺（MPT）方案获益更多，SWOG S0777研究也显示在该类患者中RVd方案较Rd方案有类似优势；而在移植患者中，多个研究显示硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）方案较硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）方案使患者在缓解深度方面获益而骨髓毒性较小，同时VCD方案在缓解深度方面与硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）方案类似，但血栓事件、周围神经病变发生率低于后者。

考虑到上述研究中我国病例数甚少甚至缺如，不一定能够代表在中国人群中的真实情况，故而本版指南并未在不同联合用药方案间进行推荐级别的区分。为减少周围神经病变发生率，本版指南建议硼替佐米可以改变用药方式，采用皮下注射应用。

自体造血干细胞移植

在新药时代自体造血干细胞移植的地位一度被较多讨论，但相关的数个临床试验仍支持自体造血干细胞移植在多发性骨髓瘤患者治疗中的重要地位。近期IFM2009研究的数据显示，即使以RVd方案诱导化疗后再以RVd方案巩固治疗，在PFS获益方面仍明显劣于RVd诱导化疗序贯自体造血干细胞移植的患者，因而本版指南继续强调了自体造血干细胞移植的重要地位。建议对于肾功能不全、老年患者需综合评估后再明确是否为移植禁忌证，继续建议双份造血干细胞采集为可能的序贯移植做准备，较前一版指南尤其强调了高危患者[如合并del（17p）]的二次移植获益可能。

维持治疗

过去数年中，多个临床试验证实对于适合移植的患者和不适合移植的患者，维持治疗均使患者获益，本版指南推荐上述患者均接受维持治疗，以期改善患者的PFS及OS。所推荐使用的药物均为国内可获得的新药，如硼替佐米、来那度胺及沙利度胺，同时可联合糖皮质激素。

MYELOMA Ⅺ研究显示，所有年龄的适合移植和不适合移植患者的PFS均可从来那度胺单药维持治疗中获益。而Meta分析也显示，相比于未进行维持治疗患者，来那度胺的维持治疗使移植患者的OS显著获益。移植后硼替佐米的维持治疗有可能克服高危细胞遗传学因素对预后的影响。

虽然HOVON-65/GMMGHD4研究显示，硼替佐米/阿霉素/地塞米松诱导后硼替佐米维持（PAD-P）治疗，较长春新碱/阿霉素/地塞米松诱导后沙利度胺维持（VAD-T）治疗能给适合移植患者带来明确的PFS上的获益，且未随着随访时间延长而消失。但HOVON87/ NMSG18研究显示，马法兰/泼尼松/来那度胺诱导后来那度胺维持（MPR-R）治疗相比马法兰/泼尼松/沙利度胺诱导后沙利度胺维持（MPT-T）治疗，并未给非移植的患者带来缓解率、PFS或OS的获益，而在骨髓毒性和周围神经炎发生率上各有劣势。

因此，本版指南并未对维持治疗的方案做推荐级别的区分，尤其保留了沙利度胺。在维持治疗过程中注意骨髓、神经毒性和其他副作用的密切监测。

欲了解更多血液肿瘤、淋巴瘤相关资讯，与全国各地血液肿瘤、淋巴瘤医生交流与讨论，请扫描以下二维码，添加肿瘤资讯小助手-Dinna微信，备注“血液肿瘤”！