医微客 - 【云学术·结直肠癌主题课程】胃肠肿瘤的营养支持

【云学术·结直肠癌主题课程】胃肠肿瘤的营养支持

临床医学

2022-01-10

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营养支持治疗在胃肠肿瘤患者的整个治疗过程中发挥着重要作用，但我国医护人员对营养相关知识缺乏，目前还不能有效实施营养教育。因此为了提高医护人员的营养支持治疗专业水平，从而改善患者生命健康质量，云开亚美品牌学苑特邀复旦大学附属华山医院肿瘤科主任梁晓华教授作为授课老师，全面盘点、解读胃肠肿瘤的营养支持。

梁教授在本次课程中，主要从营养支持治疗的重要性、营养风险筛查和口服营养补充（ONS）这三方面展开了课程分享。

营养支持治疗不容忽视

肿瘤患者的营养风险发生率很高。一项对1903名住院肿瘤患者的营养状态调查中发现，39%的患者营养不良，55%的患者报告他们患病后摄食减少。

在肿瘤患者中，由于胃肠肿瘤患者病变的部位在胃肠道，加上又经历了抗肿瘤治疗，使其营养不良和营养风险发生率更高。而营养不良会导致很多不良预后，例如增加并发症、降低治疗效果、影响行为状态、延迟住院时间和降低生活质量等。

2018年的一项研究对760例胃癌手术患者的营养状况与生存率做了分析。在该研究中，研究者在术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月，分别检测参与者的体重、血清白蛋白，计算营养风险指数NRI，NRI ≤97.5为营养不良。

研究结果发现，在术前和术后1个月、3个月、6个月和12个月发生营养不良的，总生存率较差（P均<0.01）；胃切除术后1个月、3个月营养不良和低存活率显著相关。

2019年的一项研究对轻度低白蛋白血症与术后死亡率和发病率的关系进行了分析，该研究共有30676例结直肠癌手术患者参与。研究结果发现，术后死亡率与轻度低白蛋白血症（<35且≥30g/l）显著相关。

此外，轻度低白蛋白血症与11种术后并发症之间存在显著相关性，包括：深静脉血栓形成、肺栓塞、浅表和深层手术部位感染、肺炎、败血性休克、呼吸机> 48 h、输血、返回手术室、中风和再次插管。

这些研究表明，营养不良不仅仅延缓了手术伤口的恢复，同时还会产生各种并发症，降低患者的生存率，因此，临床医生需要纠正患者的营养不良问题。那医生如何开展营养支持治疗呢？

营养风险筛查

营养支持治疗的第一步就是营养风险筛查。

在肿瘤患者入院时，所有病人都需要做常规的营养筛查。如果没有发现营养风险，则继续正常治疗；若发现病人出现营养障碍，则需要根据营养评估的结果，给予相应的营养支持治疗。

图片来源：梁教授PPT

此外，在病人住院期间，也需要定期或不定期地对病人进行营养风险筛查评估，比如一周或两周。

在对病人做营养风险筛查时，最常用的工具是营养风险筛查2002（NRS2002)。NRS2002分成3个部分，分别是：

营养状态受损评分，主要是根据体重的下降和进食量的下降来评估；
疾病的严重程度评分，疾病越严重，分数越高；
年龄评分，年龄是个独立风险因素，年龄≥70岁，则为1分。

图片来源：梁教授PPT

这3项的分数加起来，如果≥3分，则认为病人存在营养障碍的风险。分数越高，营养障碍的风险则越大。如果存在营养风险，符合下列2条之一即可诊断为营养不良：

BMI<18.5
体重丢失（>10%，或3个月内下降>5% + BMI减少（年龄<70岁者BMI < 20或者年龄≥70岁者BMI < 22)

ONS是围手术期营养支持的首选

对于胃肠肿瘤病人，NRS2002营养风险评分≥3分，须进行营养支持治疗。

营养支持方式可分为3种，分别是强化食品、肠内营养（Enteral Nutrition ,EN)和肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）。其中肠内营养又包括：

口服营养补充（Oral Nutritional Supplements, ONS）
管饲（Enteral Tube Feeding, ETF)

口服营养补充是指除了正常食物以外，经口摄入微量营养素或宏观营养素的营养配方，以补充日常饮食的不足。

图片来源：梁教授PPT

在进行营养支持治疗时，胃肠肿瘤病人应依据胃肠道功能状态选择不同的营养途径。消化道有功能的病人应首先选用肠内营养补充。肠内营养应优先选择口服营养补充剂，当口服营养补充剂不能满足营养需求时，可选择管饲。

而当肠内营养无法实施或不能满足营养需求时，应选择补充性肠外营养（SPN) 或完全肠外营养（TPN）。

在营养支持的3种方式中，我们重点说一下肠内营养中的 ONS。现在很多指南把ONS当作围手术期营养支持的首选。

多个权威指南推荐：术前ONS至少使用10-14天；术后ONS应用至患者通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。ONS的推荐剂量为：饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400-600kcal/天。

ONS适用人群

营养不良或营养风险住院患者
能量和蛋白质摄入量较低的慢病患者
需要高能量饮食患者
咀嚼和吞咽障碍患者
虚弱或食欲不振老年人
接受手术或放化疗的癌症患者

总的来说，日常饮食的摄入量不能满足日常消耗而且没有存在明显消化道梗阻的患者都可以采用ONS。

ONS的优势

ONS与其他营养支持方式相比，优势有哪些呢？

1.ONS vs TF（管饲）

更符合生理状态
不影响日常膳食的摄入
具有刺激胃肠消化液分泌功能
ONS 不影响患者的日常生活，舒适性、便利性和经济实用上均具有明显的优势

2.ONS vs PN(肠外)

易于消化和吸收、刺激胃肠道功能的恢复
维持胃肠黏膜结构和功能屏障的完整性
防止肠道细菌易位
有利于体内蛋白质合成及代谢调控
使用简单而易于临床管理
胃肠手术患者：具有减少围手术期浅部和深部手术部位感染（SSI）发生率，缩短住院时间，改善患者的临床结局。

ONS的治疗效果

1.围手术期患者

减少体重丢失，改善营养状况
加速伤口愈合
减少术后并发症
缩短住院时间
改善生活质量
降低再入院率

2.肿瘤、慢病患者

增加体重及能量摄入
提高放化疗耐受性
改善机体组织器官功能
改善生活质量
缩短住院时间
降低再入率

3.老年人群

增加体重，减少瘦组织群丢失
降低压疮等并发症发生率及病死率
提高日常生活能力
节省医疗费用

ONS在肿瘤患者的治疗过程中起了非常重要的作用，那在临床中，如何提高患者对ONS的依从性呢？

梁教授将在下一期课程中，详细介绍7步法提高患者对ONS的依从性。敬请期待下一期课程：提高ONS依从性临床管理实践，记住这7点很关键！

1月14号准时上线。

图片来源：梁教授PPT

教授介绍

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梁晓华

梁晓华，主任医师、医学博士，现任复旦大学附属华山医院肿瘤科主任，中国医药教育协会肿瘤转移专委会主任委员，上海市抗癌协会脑转移瘤专委会主任委员，上海市医学会肿瘤内科分会副主任委员，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会委员，上海市医学会肿瘤分会委员。从医35年，擅长结直肠癌的化疗及综合治疗。

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