作者：蔡卓

前面讲了 保险与健康险的一些基础信息，又说了 商业健康险与多层次医疗保障体系，这篇来说说国内商业健康险发展模式的观察。

健康险是保险，也是医疗健康产业中的一环，其发展取决于什么？我想答案不是其他，而是能否解决医疗健康生态中的问题，实现其工具价值而获得发展。

健康险融入医疗健康生态，通过资金共济筹措和定向支付的工具属性，改善生态促进生态发展。在中国更是应理解医疗健康生态，发现存在的问题，找到切入点，努力发挥作用。

正如前文所述，作为基本医保的补充，国内商业健康险定位在“补不足”与“促发展”。

这包括在主流医疗体系内，帮助基本医保补充保障的缺口和不足，以及在主流体系外，帮助诸多多元医疗健康服务实现支付闭环，促进产业发展。

商业健康险在国内虽发展多年，但在解决生态问题的能力和结果上看，都还非常有限。

究其原因，也许很多是理念和经营模式的问题。

梳理市场过往实践中常见的几种模式，供思考讨论。

模式1：健康人群的保险，仅产业旁观者

过往市场主流的健康险，大都以筛选健康人群为前提，已病人群无法参保，或出险后无法续保，实际远离医药健康产业，可以说是产业的旁观者，也因此对消费者吸引力有限，进而产品销售难，需要较高的销售费用推动，也即作为一个筹资工具的健康险，能力低效。尽管众多政策鼓励频出，无法回应生态问题，发挥价值的健康险，无法被百姓和市场认同，也就难能真正发展壮大。

而同为健康险的基本医保，是不分健康状况面向全人群的强制保险，而且在支付侧“三医联动”，影响医药健康产业，甚至关系产业发展生死。

模式2: 保险主体投资医药健康，但无保险支付协同

凯撒模式一直很受市场关注和认同，保险行业实践中，大都以大型保险集团收购或组建医院集团、医药机构、互联网医疗平台等形式仿效运作。

但商保支付并未跟上，且这些医疗服务方，不管是大型医院、专科医院、诊所、互联网医疗平台等等，大都不是国内百姓主流认同、付费就诊的机构。更多是供方视角的民营医疗机构服务销售和运营，而不是把支付与服务深入结合，导致这些大手笔的项目大都长期难以闭环，与理想的健康险结合模式相去甚远。

而HMO凯撒模式背后的本质，其实更多是按人头付费等形式，把医疗服务与保险支付机制结合的一种模式，而不仅仅是投资收购。

模式3: 做政府项目的健康委托管理，依附医保的“出纳”

健康委托管理是十多年前在我国就明确规范了的保司经营范围，因不承担保险责任，而不属于保险，主要用于保司参与政府、企业的福利保障管理。

美国社会医保只管老人和穷人，但其事务日常管理其实也是商保公司运营。“管办分开”在公共事务管理中并不少见，而且理论上效率更高，但需要的是明晰的责权范围和相对公平、灵活的竞争机制。

大病保险在我国发展多年，是基本医保拿出统筹的一部分钱，向商保机构购买封顶线以上部分的保障，但仍基于医保内的保障范围，以基本医保的行政管理对外，保险开展模式分为承担保险责任的保险形式，和不承担保险责任的健康委托管理形式。

但不管那种形式， 保险公司的参与更多是在医保后面，帮助医保行政事务，在支付范围、支付结算等实质问题上并无话语权。 尽管大病保险甚至基本医保委托管理业务支付体量庞大，但实际商保角色无法真正深入参与与医药行业的对话运作，更多是从医保欺诈的识别和管理中发挥有限作用。

模式4: 健康险行业的理赔TPA，但支付总量尚小

健康险市场还有一方，就是专门做保险公司健康险业务理赔外包管理，主要帮助中小保司处理理赔事务，同时帮助运作健康管理等。

但首先是前述原因，市场上健康险的总体支付理有限，到中小公司则更小，外包方式很多是针对事后发票报销的业务，且医保范围内责任为多。

这样的运作，不管是保险公司，还是健康险TPA公司，并未实质聚集支付量，也没有与医药健康行业有太多联动。 仅有的健康管理服务运作，更多是为提升健康险销售卖点，影响医疗服务供需两方的行为的业务机制基本未能形成。

模式5:借力政府公权力面向全人群筹资，普惠险迈了一大步，但支付量的汇聚、支付端的能力尚未跟上

可以说在上述多个模式之上，普惠险在筹资侧效率提升很多，这更多是源自各地政府的支持，存在一定的地区差异以及未来可持续的问题，很多还待继续观察。

但作为支付工具，尽快汇聚支付量，融入当地医疗健康生态，始终以用户利益至上，并找到提高政府、医保、医药机构、用户各方效率的机会，完善自身的能力，才也许有可能可持续发展。

不同于任何国家，国内商保拥有卫生总费用一半（即2030年的8万亿）的发展空间， 有机会成为与医保并驾齐驱的支付方。

中国式商业健康险之路，应落棋何处？

综上种种模式，落棋在医疗、医药、医保、健康人群，患者人群，都或多或少有过实践，但大都只是单点、单向推进，没有协同。

健康险作为工具，作为一个行业间、供需间的连接者，需要的是对各方利益的链接和平衡，才能有筹资量，才能有支付量，否则偏颇一方，都无法真正融入生态，解决问题，难成气候。

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