对于年轻的规培医生来说，每天科室最重要的一项“活动”就是病历书写，相信不少人疲于应付，对病历不够重视，好在上级医师会及时查看病历并纠正。但是规培期间病历书写不养成一个好的习惯，很多情况下发生医疗纠纷时常常出现问题。

我们先看两个例子：

因病历瑕疵，判赔家属41万元

1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历

不能根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

2、影像病历客观性、真实性的三大硬伤

采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历

病历缺页、缺资料

重抄病历、完善病历

3、病历记录要及时

医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录必须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

4、病历记录要完整