近来，医疗圈开始流传一封《国家卫生健康委员医政医管局关于开展2022年电子病历系统应用水平分级评价工作的函》，该函透露，2022年电子病历系统应用水平分级评价工作即将开始，参与评价工作的医疗机构包括应用电子病历系统二级及以上医疗机构。

各医院可登录国家卫健委的医院研究所智慧医院分级评价平台注册，然后报送信息。数据上报时间从2022年7月25日-9月2日，为保障上报系统畅通，全国分为4个片区，分区情况和报送时间分别为——

第一片区：北京市、吉林省、安徽省、河南省、海南省、青海省、新疆维吾尔自治区，报送时间

7月25日-8月3日。

第二片区：内蒙古自治区、辽宁省、上海市、山东省、江西省、广西壮族自治区、贵州省、陕西省，报送时间8月4日-8月13日。

第三片区：天津市、山西省、黑龙江省、江苏省、湖北省、广东省、四川省、宁夏回族自治区，报送时间8月14日-8月23日。

第四片区：河北省、浙江省、湖南省、重庆市、福建省、云南省、西藏自治区、甘肃省、新疆生产建设兵团，报送时间8月24日-9月2日。

从“国考”成绩看电子病历建设

二级医院近三成不及预期

近日，国家卫健委国家卫生健康委发布《关于2020年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》（简称《二级通报》）明确指出：

在信息化建设和应用水平方面，截至2020年底，参加考核的二级公立医院中，共有2184家医院参加电子病历系统功能应用水平分级评价，其中69.10%的医院电子病历系统功能应用水平级别达到3级及以上水平，其中有6.75%的医院电子病历系统功能应用水平分级为0级。

根据2018年12月发布的《电子病历应用等级评价管理办法及评价标准》指出，到2020年二级医院分级评价要达到3级以上，显然目前二级医院的电子病历水平不及预期。

33.33%的三级医院未能达标

国家卫健委近日发布的《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》中，同样能够发现，全国电子病历系统功能应用水平平均级别尚未满足“2020年三级公立医院电子病历系统功能应用水平4级”的要求。从医院个体看，33.33%（641家）的三级公立医院电子病历系统功能应用水平级别未能达到4级，主要集中在辽宁、黑龙江、山东等地区。

医生如何提高电子病历质量？

积极参加培训，提高对病案，提高对病历书写基本规范的认识，同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内，便于及时查看学习。

每个科室每个病区设置一名质控医师，负责科室日常病历的质控工作，出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作，同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评，包括客观分值和对内容主观判断分值，不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。

同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况，将质控责任落实到人。

医院管理层如何做好电子病历建设? 

电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

1、做好战略规划和组织工作

电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力，几乎涉及医院的所有临床部门，需要事先做好战略规划，将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。此外，最好把电子病历设立为一把手工程。

2、明确电子病历建设的发展目标

根据2018年国家卫建委颁布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，电子病历系统应用水平划分为0-8级，共9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

在战略规划上，电子病历系统建设可分为三个阶段：

第一阶段：1级开始，到3级，目标是建立系统，并争取实现院内共享，无论是通过何种媒介；0级是是否有系统，暂不纳入阶段。

第二阶段：4级开始，到6级，目标是实现院内共享，要能为临床决策提供支持；

第三阶段：7级开始，到8级，目标是实现院内外互换，之前的分级都是内部交换，要为患者的健康负责，有点价值医疗的味道，主要的任务和难点是连通各个系统，建立统一的标准，难度不亚于统一度量衡。 

3. 以患者安全、智能提醒、医疗质量为核心进行需求设计

不管是医院自行建设电子病历系统，或者是与专业信息厂商合作，都应首先明确一点，医院信息化的建设最终目的是更好地服务于患者，在信息化建设的过程中，以病人为中心，规范医疗行为、优化就医流程、提升临床诊疗质量和效率是医院临床管理永恒不变的主题。

项目初期务必仔细研读标准、充分调研，围绕着标准，结合医院实际流程，设计最大可能地满足界面友好，减少操作，智能辅助操作、辅助诊疗等要求，帮助临床一线医务工作者安全、高效、智能地完成诊疗服务，让医务工作者逐步建立病历规范意识，减少一些由于失误产生的医疗纠纷、缓解医院“三长一短”的问题，最大限度的方便患者就医。

相关阅读：电子病历应用的常见难点

电子病历系统应用在实际推广中会遇到遇到相当多的问题，了解大致可能出现的问题，对于医院坚定推广电子系统应用有很好的帮助。

临床医生抵触

由于结构化电子病历的实施，彻底地改变了临床医生传统的病历书写方式，遏制了以往医护人员不能按时完成病历书写，病历完成后反复修改，书写病历不按病历规范进行签字等行为，造成临床医生的诸多反对。另外确实存在部分医生，尤其是年老医生对计算机的操作问题。建议在科室试点时先抓骨干培训，然后再进行推广。遵循整体规划，分步实施，先易后难的原则。

病历模板抽象

为使医护人员书写病历既规范完整，又方便快捷，医务质量管理人员能更好地实时监控病历质量，对病历今后做深层次的数据挖掘，电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。然而对以往的纸质病历进行总结，抽象出通用病历模板，是进行结构化过程中遇到的最大问题。

专业化人才缺乏

临床应用中，多数医生缺乏专业计算机知识；而多数软件公司工作人员对医学知识，尤其是专业性很强的医学术语、规范不清楚，在病历的实施中很易造成二者的沟通障碍，在模板的制作中很难提炼出比较通用的，结构化程度较高的模板，造成病历只是实现了纸质病历的电子化，而没有提高病历的附加价值。

这需要医院加大此方面人才的投入，不仅从医学院招聘相关人才，更要加大科室人员的培训力度。要求科室相关人员增强跟临床相关业务室人员科的沟通，学习相关的临床业务知识，增强自身的业务素养；还要求科室人员跟公司的相关实施人员多沟通，了解并掌握产品的特点。

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