1、验前概率（pre-test probability，PTP）

了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP，即罹患SCAD的临床可能性（表2）。

PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：

（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。

（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。

（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。

（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。

2、实验室检查

实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐见表3。

实验室检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。主要检查项目如下：

（1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）

 主要存在于心肌，在诊断急性心肌梗塞上是一种很有效的指标。若患者具有CK—MB活性升高和下降的序列性变化，且峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑急性心肌梗塞（AMI）。

（2）肌钙蛋白（cTnI）

 肌钙蛋白是由肌钙蛋白T、肌钙蛋白C和肌钙蛋白I三种蛋白质组成的复合体。肌钙蛋白的主要作用是抑制横纹肌肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用。另外，肌钙蛋白是肌动蛋白、肌球蛋白、三磷酸腺苷酶（ATP酶）的抑制物。肌钙蛋白有三种同分异构体形式，肌钙蛋白I仅仅存在于心脏组织。应用抗cTnI单克隆抗体可以实现cTnI的特异性检测，所以cTnI已经作为急性心肌梗塞的标准诊断方法，特别是当心电图检测无异常时，可以用cTnI指标作为诊断手段。

通常，急性心肌梗塞（AMI）发病后12-18小时后,cTnI浓度达到最高，并且维持5-10日。

（3）NT-proBNP

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是一种主要由心室肌细胞合成并分泌的多肽，其分泌主要受心肌细胞伸展的调节。已有研究表明NT-proBNP在心肌梗死、急性冠状动脉综合征（ACS）中有重要的应用价值，是最重要的心脏功能生物标志物，诊断心衰比较可靠的指标。

临床若考虑心衰，因NT-proBNT检测可快速获取检验结果和结果的可靠性。且NT-proBNT升高程度和心衰严重程度正相关，而NT-proBNT阴性者即可以排除心衰可能。

检测NT-proBNP可以对糖尿病、高血压、冠心病或急性冠脉综合征患者进行危险分层。

以下情况NT-proBNP也可能升高：

1、心肌疾病：肥厚性心肌病；浸润性心肌病，如淀粉样变性；急性心肌病，如心尖球形综合征；炎症，包括心肌炎和化疗 

2、心脏瓣膜疾病：主动脉狭窄和反流；二尖瓣狭窄和反流

3、心律失常：房颤和房扑 

4、贫血 

5、危重疾病：败血症；烧伤；成人呼吸窘迫综合症 

6、卒中 

7、肺心病：睡眠呼吸暂停；肺栓塞；肺动脉高压；先天性心脏病

（4）D-二聚体

 纤溶和凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病发生、发展中起重要作用。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，既反映体内的纤溶活性，又反映凝血活动。通过对患者凝血、抗凝及纤溶功能的研究，可以发现D-二聚体对于了解冠心病人的病理生理状态和指导临床治疗有重要意义，对冠心病的早期诊断具有一定价值。D-二聚体含量的变化在心血管疾病的发生发展中起着重要作用,检测D-二聚体对于心血管疾病的诊断、治疗、监测及预后判断等都有较大的意义。

（5）纤维蛋白原（FG）

纤维蛋白原是一种急性时相反应蛋白，参与凝血过程，是血栓的主要成分。流行病学调查发现纤维蛋白原（FG）是冠心病的独立危险因子。

（6）纤维蛋白原降解产物（FDP）

心绞痛、心肌梗死是冠心病常见的临床类型，也是导致死亡的主要原因之一，而纤溶-凝血系统异常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病的发生、发展中起重要作用。

FDP是在纤溶酶作用下，血液中的纤维蛋白原被溶解所产生的各种降解产物的总称，间接反映体内纤溶酶的活性。冠心病的病理基础为冠状动脉粥样硬化，斑块破裂，血小板破裂等一系列复杂过程，最终导致冠状动脉血栓形成，进而导致血管堵塞。冠状动脉在血栓形成过程中，同时激活纤溶酶原系统，生成纤溶酶导致纤维蛋白原降解，血栓溶解，从而血中出现FDP，因此FDP的增高也是反映血栓状态的一个指标。

在急性心肌梗死、不稳定性心绞痛发生时，D-二聚体及FDP均升高。说明D-二聚体及FDP与冠心病的发生密切相关。D-二聚体及FDP的检测敏感性要高于D-二聚体，因此，联合诊断D-二聚体及FDP有助于冠心病的诊断及鉴别诊断。

 3、心电图检查

 对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。

所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。

4、胸部X线检查

胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。

心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。

5、超声检查

 静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。

所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。

6、诊断心肌缺血的负荷试验

 （一）负荷心电图

 负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。

（二）负荷影像检查

 1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。

2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（singlephoton emission computed tomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。

使用正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT。但SPECT应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势。

运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。

7、冠状动脉CT血管成像

 冠状动脉CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6。

8、冠状动脉造影检查（CAG）

对无法进行负荷影像学检查、LVEF<50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG 检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

  -End-     原文发布时间 | 2019年5月30日