二尖瓣反流（MR）是一种常见的疾病，发病率和死亡率较高。虽然数十年来外科手术治疗获得较快的发展，但只有少数患者接受外科手术。清楚了解不同MR类型的病理生理学，特别是继发性MR对患者临床综合征的作用，有助于更好地预测哪些患者将受益于不同的修复技术或干预。无论是瓣叶、腱索或瓣环解决方案，多数技术都是基于外科技术，并作为单一器械/技术解决方案应用，但随着经验的扩大，联合疗法可能会在创造更完整和类似外科手术的解决方案方面找到一席之地。

MR是最常见的瓣膜疾病，在普通人群中，中重度MR的患病率至少为1.7%，在75岁及以上人群中为9.3%。严重MR与主要病理学和左心室功能无关，与不良后果和不良长期预后相关。在一般情况下，二尖瓣（MV）修复术优于置换术，尽管几十年来一直被认为是标准治疗，但由于共病、高龄和高手术风险，在大约一半的重度MR患者中，外科手术是不可行的。针对二尖瓣不同结构的新型经导管修复系统正在开发和研究中。这些系统使用不同的方法和修复技术，包括瓣环成形术、腱索和瓣叶修复器械，旨在作为独立技术使用，但也提供了组合的潜力。

    二尖瓣反流的机制和分类      

二尖瓣是一个复杂的结构（如图1），由瓣环、前叶、后叶、腱索、前外侧和后内侧乳头肌（PM）组成。1983年，Carpentier描述了基于瓣叶运动的MR功能分类（如图2）。MR的另一个分类是原发性（退行性）和继发性（功能性），尽管病理可能共存。

原发性MR的病理学表现为瓣膜的一个或多个组成部分，粘液瘤变性导致二尖瓣脱垂是主要原因。继发性MR是由于左心房或左心室功能和几何结构的改变导致的瓣叶错接的结果，可以进一步细分为缺血性和非缺血性MR。缺血性MR主要与局部室壁运动异常相关，导致乳头肌移位和瓣叶栓系（Carpentier IIIb型），通常导致偏心性MR。非缺血性MR的主要机制是继发于左心房或左心室增大（Carpentier I型）的环状扩张，导致中央方向的反流。在欧洲MR登记册中，MR的病因原发性的为55%，继发性为30%，混合性为14%的中度或重度MR患者。

图1：二尖瓣的三维经食管超声心动图心房视图

红色虚线：二尖瓣口。A1-3：前叶；AML，二尖瓣前叶；AV：主动脉瓣；CS：冠状窦；LAA：左心耳；P1-3:后小叶；PML：二尖瓣后叶；RA：右心房。

    心房功能性二尖瓣反流        

MR在心房颤动或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中很常见，并与发病率和死亡率增加有关。众所周知，由于孤立的二尖瓣环扩张，在左心室收缩功能和几何结构正常的情况下，继发性二尖瓣反流可能存在，这种情况与AF和射血分数保留的心力衰竭HFpEF有关，被称为心房功能性二尖瓣反流（AFMR）。这两种疾病都有共同的共病倾向，导致左心房和二尖瓣瓣环（MA）扩张，主要由左房压力增加、拉伸和纤维化引起。这可能表明MA主要是心房结构。继发性MR是由增加的栓系力引起的，其特征可能是瓣环平面下方的一条重合线，而AFMR的特征是由瓣环空间的扁平和膨胀引起的中心射流（图2），重合线位于环平面水平。

图2：MR的机制和分类

    二尖瓣反流的检查和成像      

经胸超声心动图（TTE）是诊断MR的主要方法，包括评估心房和心室的大小和功能、瓣膜形态、MR机制以及定性和定量测量。美国超声心动图学会指南建议使用有效反流孔面积（EROA）>0.4 cm2和反流容积（RVol）>60 mL来定义严重MR，对原发性和继发性MR的定量值相同（表1）。然而，TTE有一些局限性必须认识到。首先，瓣膜形态异常在原发性MR中很明显，但在继发性MR中不明显。其次，慢性原发性MR患者的左心房或左心室扩张是疾病严重程度的标志，而继发性MR患者的情况并非如此，在继发性MR患者中，心室扩张可能继发于左房或左室功能障碍。在某些情况下，TTE可能会低估MR的严重性。

表1.定量超声心动图测量MR分级

EROA：有效反流孔面积；MR：二尖瓣反流;  PISA：近等速表面积；RF回流的分数;

ROA：反流口面积；RVol：反流的体积。

①    在伴有椭圆形反流孔面积（ROA）的继发性MR可能更低

②    在低流量条件下可能更低

心血管磁共振（CMR）通过测量左室每搏量和前向每搏量之间的差异，实现MR定量化。虽然在确定MR严重程度方面具有高度的可重复性和准确性，但其局限性包括可接近性、较高的成本以及与超声心动图相比二尖瓣病变的显示较差。当需要更大的诊断确定性时，需要CMR。

    经导管二尖瓣修复术中的多模态成像      

影像学在患者选择和经导管二尖瓣修复（TMVr）术前规划和术中指导的作用至关重要。在建立了重要的MR及其血流动力学结果后，超声心动图是所有TMVr器械进行术前评估和手术规划的主要方法。根据MR机制和瓣膜解剖（如A2-P2 vs A1-P1和A3-P3扇形瓣、瓣叶钙化、平均压差、二尖瓣后叶长度、接合深度、连枷宽度和间隙等），确定患者是否适合接受经导管缘对缘修复（TEER），主要通过二维和三维TEE进行评估。在腱索修复的器械中，超声心动图用于确定是否存在合适的MR机制（瓣叶脱垂）和MV解剖结构（即后瓣叶相对于MV瓣环的合适长度）。

在考虑行经导管瓣环成形术的患者中，超声心动图对MR机制的评估对于确定可行性和预测预后至关重要，退行性疾病和明显的瓣环钙化是潜在的局限性。对于经房间隔手术，评估房间隔是否存在解剖变异或病理（如卵圆孔未闭、房间隔动脉瘤、脂肪瘤性肥大等）是有用的。

图3.心脏计算机断层扫描分析显示经中隔导管路径规划

FO：卵圆窝；IVC：下腔静脉；MV：二尖瓣；SVC：上腔静脉。

由于其高空间分辨率和显示相邻心脏结构之间解剖关系的优越性，计算机断层扫描CT已成为TMVr之前的一种重要成像方式。这些能力与经导管MV瓣环成形术尤其相关，在该手术中，三维解剖学在尺寸分析、器械尺寸和手术规划期间的导管过程方面对二维技术提出了挑战。此外，需要评估冠状窦和回旋动脉与二尖瓣环的关系，因为它可能会影响手术效果（例如，高行程冠状窦会损害间接环成形装置的效果）和并发症（例如，回旋动脉撞击）（图3）。

现有TMVr器械数量的快速增长要求使用相辅相成成像技术，越来越多地使用融合成像和三维打印模型，以提高手术成功率并将并发症降至最低。

    二尖瓣介入治疗的预后和最佳时机      

根据一项队列研究，孤立性中重度或更严重MR患者的5年和10年生存率在原发性MR中分别为63%和41%，在继发性MR中分别为46%和23%，随访期间只有15%的患者接受MV手术。

原发性MR的主要治疗方法是对瓣膜病变进行机械修复，尽管在继发性MR中，瓣膜干预仅适用于存在明显症状的MR患者，尽管有最佳的指导性药物治疗（GDMT），并且在进行了血管重建和再同步化治疗等干预之后。决定MR干预的时机和类型是复杂的，并受多个参数的影响，包括MR病因和严重程度、症状、并发症和预期寿命、手术风险、患者偏好和手术经验。最近公布了原发性和继发性MR管理的明确定义的决策路径算法（图4）。

图4：（A）原发性二尖瓣反流的干预治疗

图4：（B）症状性继发性MR的干预治疗

图4：（A）原发性和（B）继发性二尖瓣反流管理的专家共识决策途径。AAD：抗心律失常药物；AF：心房颤动；CABG：冠状动脉搭桥术；CRT：心脏再同步治疗；EF：射血分数；ESD：收缩末期尺寸；F/U：后续行动；

GDMT：指南指导的管理和治疗；HF：心衰；LV：左心室；MDT：多学科团队；MR：二尖瓣反流；MV：二尖瓣；MVRR：二尖瓣（MV）修复或置换；PASP：肺动脉收缩压；SDM：共享决策；TMVr：经导管二尖瓣修复术；

TTE：经胸超声心动图；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。

    新型经导管二尖瓣修复技术      

目前有有大量二尖瓣修复装置处于不同的开发阶段和监管批准阶段。这些器械通常处理外科修复过程的一个方面，无论是瓣环成形术、瓣叶或腱索修复，然而已经开展了组合修复手术（图5和图6）。虽然这个列表并不详尽，但它包括了主要的竞争者，重点是技术和可用的临床结果（图7）。

图5：一名80岁男性退行性二尖瓣反流患者经导管二尖瓣修复联合Amend和MitraClip装置治疗。

（A）术前彩色多普勒经食管超声心动图显示严重MR。术中彩色多普勒经食管超声心动图显示（B）瓣环成形术和（C）缘到缘修复术后MR显著降低。（D）透视显示Amend和MitraClip均已就位。

图6：一名68岁男性患者使用Amend和NeoChord装置进行经导管二尖瓣修复。

（A）术前经食道彩色多普勒超声心动图显示严重二尖瓣反流。术中经食管彩色多普勒超声心动图显示（B）瓣环成形术和（C）腱索修复术后二尖瓣反流显著减少。LA：左心房；LV：左心室。

图7：经导管二尖瓣修复装置与技术

    结论和未来方向      

随着心力衰竭患者数量的增加和人口老龄化，到2030年，患有严重MR的患者数量预计将翻一番，从而在未来几年中，TMVr手术的潜在候选者将大幅增加。根据最近发布的2020年ACC/美国心脏协会瓣膜性心脏病患者管理指南，对于原发性重度MR和高手术风险的严重症状患者，TEER是合理的。此外，指南建议首次对患有慢性严重症状的继发性MR和左室射血分数<50%且处于最佳GDMT的患者进行TEER。

这项技术的丰富经验表明，在更广泛的应用中，效果会更好。然而，我们准备接受单一技术的非手术结果将限制向真正的手术替代方案的进展。随着新开发的修复系统的出现，以及当前使用的器械的改进迭代，未来的挑战将围绕患者器械进行定制。这将基于特定的病理学，可通过单独或联合TMVr手术解决，以获得最佳的短期和长期患者疗效。

来源：CCI心血管医生创新俱乐部  

排版：医心编辑部

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