病例特点1：外周动脉病变严重复杂：主动脉弓溃疡、腹主溃疡夹层、左髂外闭塞，选择输送外经小的S3球扩瓣

病例特点2：严重横位心与升主扩张，选择S3球扩瓣利用可调完技术无张力输送瓣膜   病例特点3：同期腹主动脉覆膜支架植入，为S3球扩瓣输送提供安全和保障   病例特点4: 本团队第148例纯局麻清醒极简式TAVR，术中因患者腰痛和手脚不自主运动而果断转为镇静状态，便于S3球扩瓣精准释放   2022年8月15日，中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队在血管外科中心舒畅主任团队合作协助下为一位重度主动脉瓣狭窄合并主动脉弓溃疡、腹主溃疡夹层患者顺利实行局麻极简式TAVR＋腹主动脉一站式手术，成功经股动脉一次性解决患者心脏瓣膜与腹主动脉病变问题，为患者争取最大的临床获益。  

牛冠男主任和王墨扬主任术前评估患者为Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低，小心室，升主扩张。赵杰主任和张洪亮主任指出，因患者主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，真腔的内径窄。因此申请院内血管外科方坤副主任医师会诊。经过吴永健教授团队与血管外科舒畅主任团队联合会诊讨论后，先采用覆膜支架处理腹主动脉病变为瓣膜输送提供可能，同时采用输送系统外径小的爱德华SAPIEN3治疗主动脉瓣狭窄。

患者资料   基本情况、既往病史、合并症、STS评分和NT-proBNP

入院超声心动图

CT评估：Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低，主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，左髂外闭塞
1.基本层面CT评估

2. 多平面测量CT评估

3、心室大小评估

4. 投射角度：右窦中心和左右重合

5. 主动脉入路CT评估 升主扩张、弓部溃疡、腹主溃疡伴局限夹层且真腔小，左髂总闭塞

手术操作策略：
麻醉方式：股动脉局麻+无任何镇静剂（患者全程清醒）  
主入路：右股动脉（动脉超声引导穿刺，2把ProGlide预埋）  
辅入路：右桡动脉（左髂总闭塞）  
静脉通路：左侧肘正中静脉留置针输液（取代颈部深静脉置管）  
临时起搏器：右股静脉植入右心室临时起搏器  
瓣膜选择：预装23mm SAPIEN3瓣膜，标准体积，8:2定位  
TAVR操作全过程：
1. 冠脉造影  

左冠造影

右冠造影

2. 腹主动脉造影  

腹主动脉造影

3. 腹主动脉支架植入后造影（美敦力Endurant覆膜支架）  

腹主动脉支架植入后造影

4. 主动脉根部造影（右窦中心）  

右窦中心

5. 导管测量跨瓣压差  

跨瓣压差测量

6. 球囊预扩张  

7-20mm球囊预扩张

7. 植入23mm SAPIEN3瓣膜  

瓣膜定位

瓣膜最终结果图

8. 最终即刻超声：峰值流速：2.1m/s；无明显瓣周漏   9. 术后血管入路评估  

股动脉入路造影

总结  

本例患者为78岁患者，来我院寻求TAVR治疗。经吴主任团队详细评估，结合患者意愿、年龄以及解剖结构，可选择TAVR治疗。CT分析显示Type1二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠瓣钙化较重，左冠开口略低。然而，入路血管分析提示患者主动脉弓溃疡，腹主溃疡夹层，腹主动脉内径窄，无疑为经股动脉TAVR造影巨大挑战。此外，患者的升主扩张以及横位心，需要综合考虑TAVR瓣膜类型和输送系统。为争取患者最佳临床预后，吴永健教授团队与舒畅主任团队充分评估沟通后，决定采取腹主动脉支架植入＋经股动脉TAVR一站式解决患者的临床问题。爱德华SAPIEN3瓣膜适合小血管入路患者，故选用SAPIEN3行极简式TAVR，不全麻、不插管、无导尿、无食道超声。舒畅主任团队的方坤副主任医师和房杰主治医师术中先行腹主动脉支架解决腹主动脉夹层、溃疡、狭窄问题，吴永健主任团队完成主动脉瓣瓣膜的输送和释放瓣膜，最后TAVR瓣膜位置合适，无明显瓣周漏，达到预期效果，患者术恢复良好。 

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