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—“血液透析那些事儿”第215篇原创

使用肝素导管封管液的优点

普通肝素（UFH）是临床上最常用的中心静脉封堵液，具有经济实用价值。

【抗凝机制】带负电荷的肝素可以与抗凝血酶III（AT-III）分子上带正电荷的精氨酸结合，从而改变AT-III的构型并暴露精氨酸的活性位点，与含有丝氨酸的凝血因子结合而失去活性，达到抗凝作用。

由于其在体内和体外的强大抗凝作用，肝素可有效预防导管血栓形成。

尽管如此，KDOQI 指南尚未就封管溶液中 UFH 的最佳浓度达成共识。

肝素钠锁液的推荐剂量为1000-10000 U/mL。

通常可采用 10mg/ml 的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液

使用肝素导管锁定的缺点

低浓度锁定溶液容易发生导管血栓形成，需要更多地使用rt-PA。可惜国内很少使用

然而，理论上，高凝倾向的患者适合进行高浓度肝素锁定，但这将增加出血的风险。

研究发现，严重的全身抗凝通常发生在5000 U/mL肝素锁定液进入患者血液循环后10 min，透析后至少持续1-2小时，导致出血的风险。 肝素1000IU/ml组和肝素5000IU/ml组在导管锁定后10 min和APTT变化有统计学意义（p < 0.001）。在一项随机对照试验研究中，低剂量（1000 U/mL）和高剂量（5000 U/mL）肝素组在肝素锁定10 min后APTT显著增加，特别是在高浓度组，而在导管感染发生率和闭塞率方面没有显著差异。

国外体外研究表明，约20%的封管液最终会在体外泄漏，泄漏量与封管液在导管体积中的比例有关。

此外，体内研究证实，注射封管液10 min后，12%-31.3%的导管锁会泄漏到患者血液中，24.6%至41.9%的封管液会在48小时后泄漏。

以上研究证实，体内高剂量肝素封管液泄漏引起的全身抗凝作用会导致出血的风险。

专家做了相关文献中研究的汇总分析，并对低浓度肝素和高浓度肝素进行了比较，合并的总体导管相关出血事件IRR为0.29（95%CI，0.14–0.56），有利于低浓度的肝素。

此外，体外研究表明：

肝素促进葡萄球菌生物膜的形成，使患者容易发生CRBSI，CRBSI随着肝素浓度和刺激时间的增加而增加。增加耐药性的问题

与肝素刺激生物膜相关的细菌对万古霉素有较高水平的耐药性。

另一个重要的不良反应是肝素诱导血小板减少症（HIT），它在HD人群（3.9–17.9%）中发病率很高。阿加曲班或甲磺酸钠作为HD期间的替代抗凝剂，不会与肝素发生交叉反应，因为它们的分子结构完全不同，它们很可能被用作HIT患者的替代封管方案。

【当然还有其他的不良反应，如高脂血症、骨质脱钙（与肝素相比，低分子量肝素较少发生。）】（引自2021SOP）

临床建议

美国诊断和介入肾脏病学会推荐     1000 IU/mL肝素作为CVC封管液[     专家共识中提到的肝素10mg/ml，也基本与其接近]。 肝素可引起过敏或HIT，且无抗菌作用（可促进金黄色葡萄球菌生物膜的形成）。 

因此，本研究认为1000 IU/mL肝素锁定溶液仅适用于无肝素过敏和HIT史的患者，以及感染风险低的患者。

对于有导管阻塞或血栓形成的患者，应保留较高浓度的UFH，普通肝素的浓度应为5000 U/mL。

但是，APTT值的变化应该随着时间的推移进行监控。

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