7月23日，国家医疗保障局就按病组和病种分值付费2.0版分组方案举行了专场新闻发布会。

据新闻发布会介绍，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超9成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。

为有效回应各方关切，国家医保局通过收集2020年以来78个城市的DRG5371万条病例数据，91个城市的DIP4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计分析，开展了几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

为促进2.0版分组方案快速落地实施，国家医保局在印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案的同时，专门印发了深入推进相关工作的通知（以下简称《通知》）。从《通知》看，医疗机构在推行按病组和病种分值付费中七大痛点得到了全面回应。

重点瞄准重症医学等13个学科，分组更精准

自从2018年国家医保局成立以来，医保支付制度改革就迈上了快车道。

2018年12月启动了30个城市的DRG试点。2020年10月启动了71个城市的DIP试点。2021年印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动方案，随后，陆续出台DRG1.0版、1.1版。

但在落地实施过程中，一些地方反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，为了回应临床关切，按病组和病种分值付费2.0版分组方案应运而生。

本次2.0版DRG核心分组(ADRG)，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，升级后的ADRG组共409个，较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况。

本次方案升级过程中，由于在ADRG层面已经将资源消耗和治疗复杂度差异较大的组进行了区分，DRG层面无需进行细分，因此升级后细分组为634组，较上版仅增加6组，代表分组效能的组间差异(RIV)为71.0%，较上版提高了3个百分点，入组率为92.8%，较上版提高了1个百分点，分组方案更加科学合理。

DRG付费自试行以来，所反映出的大部分分组问题，其根源是ICD编码不全或错编所致，因此在本次分组方案中增加了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，既能精准定位分组特征，体现核心诊疗价值，又能促进规范填报数据，解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

DIP病种分组逻辑，按照“诊断+操作”的组合方式将真实、全量历史医保结算清单或病案数据聚类形成病种。同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征，在此基础上，按照病例数临界值的方式区分核心病种、综合病种，进而以病种作为付费单元，具有“一病一操作一组”及组内医疗资源消耗差异较小等特点。

2.0版DIP病种库包括核心病种9520组，较上一版减少2033组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。

用好特例单议，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧

特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。

《通知》要求各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

《通知》要求，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

鼓励预付，提升结算清算效率，缓解医疗机构资金压力

针对医保结算不及时，拖欠医疗机构资金问题，《通知》明确，不断提升医保基金结算清算效率。要求各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。

同时要求，各统筹地区要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为。

《通知》鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关要求，支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。

各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。

《通知》还要求全面清理医保应付未付费用。各级医保部门要站在讲大局、守信用的高度严格履行定点服务协议，及时足额拨付协议约定的医保基金。同时，要指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。

明令医疗机构不得以支付标准为限额与医务人员绩效挂钩

一直以来，在推进DRG/DIP过程中出现了诸如住院15天必须出院、不收治疑难复杂病例、收治病人先当会计再当医生等问题，其根本原因就在于医疗机构将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标，并且与科室和医务人员绩效挂钩，超出支付标准就要扣科室和医生的绩效，这种简单粗暴的做法既是对DRG/DIP病组（病种）付费制度的误读，也是对DRG/DIP病组（病种）支付标准的误读，因此本次《通知》明确要求“医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩”。

加大培训力度，提高经办能力

在医保DRG/DIP支付制度改革过程中，直接影响改革效果的一个最主要的因素就是各级医保行政部门、经办机构和医疗机构管理者和医务人员对政策不理解甚至误解以至于在政策落地过程中走偏，因此加强培训、提高能力就显得非常重要和必要，本次《通知》针对这一点，明确要求各地要加强对2.0版分组的培训，重点内容是DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，要突出重点对象，覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办、执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，切实提高医保支付方式改革相关业务能力，保障2.0版分组落地实施。

倾听各方声音，健全完善谈判协商机制

医保支付制度改革是医保改革最关键的一部分，特别需要各方协同配合，心往一处想、劲往一处使，因此倾听各方声音很重要。

《通知》要求强化支付方式意见收集反馈。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。

《通知》还要求，健全完善谈判协商机制。各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式

《通知》要求规范支出预算编制和调整。各统筹地区要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制医保基金年度支出预算。要将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行。

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