多发性骨髓瘤（MM）发病机制研究的深入及新药的广泛应用，对MM的检测手段、疗效评价提出了进一步的要求。2018年美国血液学会（ASH）年会中关于MM的诊断和治疗出现了许多亮点。如推荐使用低剂量CT而不是普通X线片作为初诊MM患者骨骼是否累及的筛查；免疫治疗在MM治疗中的地位得到进一步巩固，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法全面发展。

关于影像学检查的选择，2019年国际骨髓瘤工作组将有指南发表，本届ASH年会关于初治患者如何进行影像学检查选择也强调，低剂量CT比普通X线片敏感性更高，比PET-CT辐射剂量低，因此推荐使用低剂量CT作为初诊MM患者骨骼是否累及的筛查，目前国内很多医院无法开展该项检查。

目前抗CD38单抗已经在浆细胞疾病领域广泛使用，全球使用的例数已经超过5.2万，现有的抗CD38单抗包括达雷木单抗（daraturamab）、isatuximab、Mor202及针对SLAM7的埃罗妥珠单抗（elotuzumab）均为IgG1κ，而MM中约1/5患者为IgGκ型，将会面临药物来源的IgG及疾病来源的IgG无法区分的现象，MASS-FIX可区别药物以及疾病来源的IgG峰，此外，研究也证实MASS-FIX比免疫固定电泳以及游离轻链检测更为敏感。当然，采用法国Sebia公司的Hydrashift技术对抗CD38单抗提前进行螯合，也可以做到这一点。

一些新检测技术如循环游离DNA（cfDNA）被用于MM诸多临床试验的疗效评估中，如在高危冒烟型MM（SMM）中进行的埃罗妥珠单抗联合来那度胺的试验证实，cfDNA检测结果与SMM疗效有相关性[1]。

一项埃罗妥珠单抗联合来那度胺方案治疗高危SMM的Ⅱ期临床试验结果显示，客观缓解率（ORR）为84%，3年无进展生存（PFS）率为95%；另一项伊沙佐米+来那度胺+地塞米松联合（IRd）方案治疗高危SMM的Ⅱ期临床试验结果显示，ORR为89%。而既往来那度胺+地塞米松（Rd）方案治疗高危SMM QuiRedex试验中，ORR为80%，3年PFS率低于80%。提示在Rd方案的基础上加入第3种药可能有助于阻止高危SMM进展。

单抗的应用是本届ASH年会中MM治疗的亮点，尤其引人瞩目的是抗CD38单抗的多种4药联合试验结果。有研究显示，达雷木单抗联合硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）方案初治适合移植的MM患者获得了极好的效果，巩固治疗结束时非常好的部分缓解（VGPR）率为100%，完全缓解（CR）率为63%，微小残留病（MRD）阴性比例高达50%。值得注意的是，该方案应用中感染的发生率较高，可能跟达雷木单抗及达雷木单抗联用对骨髓的抑制作用较重有关。一项Ⅱ期临床试验LYRA研究，采用达雷木单抗联合硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（BCd）方案治疗MM，诱导治疗完成后≥VGPR者占47%，ORR为81%，18个月PFS率为79%。另一项达雷木单抗联合IRd方案治疗MM的Ⅱ期研究中，≥VGPR者疗效为69%（包含部分初治不适于移植患者）。几项试验都证实抗CD38单抗的应用不影响干细胞的采集。在初治不适于移植的MM患者中，有两项大型Ⅲ期试验数据发布，MAIA研究证实达雷木单抗联合Rd方案优于Rd方案，将成为老年患者新的初始治疗选择，30个月PFS率在3药组为71%，而2药组为56%，HR为0.56；ORR分别为93%、81%，两组疗效≥VGPR以上者分别占79%、53%，MRD阴性比例在两组分别为24%、7%，在75岁以上患者也显示了3药组优于2药组，HR为0.63；Alcyone研究为达雷木单抗联合硼替佐米+美法仑+泼尼松（VMP）方案，既往数据已经在2017年发表，本届ASH年会作了数据的更新，在延长随访期后，30个月PFS率在达雷木单抗联合VMP方案组为60%，在VMP方案组为28%，HR为0.43；ORR分别为91%、74%，两组疗效≥VGPR以上者分别占73%、50%，MRD阴性比例在两组分别为27%、7%，在75岁以上患者也显示了达雷木单抗联合VMP方案组优于VMP方案组，从开始治疗到第2次疾病进展时间（PFS2）的数据依然显示达雷木单抗联合VMP方案组优于VMP方案组。

本届ASH年会中，Mor202联合泊马度胺及地塞米松、isatuximab、靶向成熟B细胞抗原（BCMA）双特异性T细胞衔接蛋白（BiTE）等在复发难治MM中的疗效也得到了证实。未来MM的治疗模式将会因单抗类药物的发展而改变，单抗类药物将成为初治患者的第4个基石类药物。

靶向BCMA的CAR-T细胞治疗依旧是本届ASH年会中的亮点，尤其是来自我国学者的3项口头报告，各项研究ORR均在80%左右。学者们正致力于通过增加抗原刺激、改善微环境进一步增加CAR-T治疗的有效性。例如增殖诱导配体（APRIL）可通过竞争性结合BCMA CAR-T从而导致失效，抑制APRIL可增强BCMA CAR-T的疗效。粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体抑制体内的单核巨噬系统，从而降低CAR-T输注后引起的细胞因子风暴。

此次MM维持治疗中本届ASH年会最大的亮点莫过于伊沙佐米与安慰剂对比用于维持治疗的Ⅲ期临床试验结果。TOURMALINE-MM3共入组656例初治在诱导治疗后获得部分缓解（PR）的患者，要求诱导治疗至少含有蛋白酶体抑制剂或是免疫调节剂其中之一，排除标准尚包括拟行序贯双次自体移植以及单次自体移植后巩固治疗者，相比于安慰剂对照组，伊沙佐米4 mg 1次/周的维持治疗获得5个月的生存优势（PFS两组分别为26.5个月和21.3个月，HR=0.72，P=0.002）；伊沙佐米维持治疗组获得更多MRD阴性分别为12%比7%，P值未提供；在ISSⅢ组HR为0.061，在高危细胞遗传学组HR为0.625，不良反应轻微可耐受。其次来那度胺联合激素与来那度胺单药比较，PFS无差别，主要原因是来那度胺组无病生存时间更多，由于感染发生停药的比例增加。

来自Dana-Farber的Richardson报告了新烷化剂melflufen的初步结果，入选患者为至少经过蛋白酶体抑制剂以及免疫调节剂治疗后复发的患者（其中86%患者为双耐药患者），或者对泊马度胺或达雷木单抗耐药的患者。具体方案为：melflufen 40 mg，第1天给药，地塞米松40 mg，第1、8、15、22天给药。82例可评估患者中ORR为31%，中位PFS时间为5.7个月，对既往烷化剂耐药的患者也有效。

oprozomib既往的剂型胃肠不良反应很重，改变剂型后胃肠反应明显减轻，在纳入47例患者的oprozomib联合泊马度胺以及地塞米松的Ⅰ期临床试验中，显示对卡非佐米耐药的患者也有效。

XPO1抑制剂selinexor等也在MM治疗中显示了疗效。

总之，免疫治疗包括单抗以及细胞免疫治疗在MM中的地位已经无可撼动，MM的治疗已经全面进入免疫治疗时代。

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