蔡清清

教授，主任医师，博士生导师

中山大学附属肿瘤医院 淋巴瘤治疗中心
中华医学会肿瘤学分会青年委员会副主委
广东省女医师协会淋巴瘤专业委员会副主委
CSCO淋巴瘤联盟专家委员会委员
广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会秘书，委员
广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员会副主委
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会委员
广东省杰出青年医学人才（第一批）

蔡清清教授：来自美国的MD.Anderson的Michael Wang教授分别汇报了老年和年轻MCL患者中应用靶向药物的临床研究结果。首先，对于老年MCL患者，一线使用利妥昔单抗联合伊布替尼（IR方案）治疗2年（化疗约半年），结果显示疗效非常好，有效率接近100%，完全缓解（CR）率超过60%，MRD阴性率超过50%。值得注意的是，该研究随访时间较短，约26个月，仅几例患者出现进展。另外，该研究纳入的是一些预后相对好的MCL患者，排除了母细胞多形性、Ki67超过50%、肿块直径超过10cm的患者。因此，对于这些排除在外的预后很差的老年MCL患者，未来还有很大的研究空间。

其次，对于年轻MCL患者，一线使用IR方案再加4个疗程HyperCVAD/MTX方案（较传统强化疗减少4个疗程）。8个疗程的HyperCVAD方案曾带来了很长的中位总生存（长达13年），但第二肿瘤发生率也很高（6.5%）。该研究经过3年的随访，该方案几乎对所有患者均有效，很少有患者发生进展，并且进展的患者均为预后差的患者。

目前在欧洲，年轻MCL患者的标准治疗方案是含阿糖胞苷的诱导方案再加自体造血干细胞移植。利妥昔单抗（美罗华）时代前，随机对照研究显示，CHOP方案化疗后进行自体造血干细胞移植较CHOP方案化疗后给予干扰素明显改善了患者的无进展生存（PFS）和总生存，由此也确定了移植在MCL中的治疗地位。

针对移植在免疫治疗时代能否带来获益的问题，本次ICML会议期间，来自欧洲的研究团队报道了MCL RCHOP治疗后行自体造血干细胞移植对比单纯化疗延长了PFS，但P值（0.086）无利妥昔单抗时代前显著，并且两组的总生存无差异。因此，在新药层出的情况下，移植能否继续为年轻MCL患者带来获益，目前相关研究仍在探讨。

既往研究显示，对于惰性B细胞淋巴瘤，obinutuzumab(GA101)疗效优于利妥昔单抗，尤其是滤泡淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。本次大会期间，欧洲的研究团队也报道了DHAP联合obinutuzumab，随后行自体移植加obinutuzumab维持治疗。迄今为止，PFS、OS均佳，安全性可，未出现明显副作用。仍需进一步随机研究进一步验证。

北京大学肿瘤医院宋玉琴教授报道了泽布替尼在复发耐药MCL患者中的2期临床研究结果。虽然，该研究入组例数暂时不多（86例），患者治疗线数多为二线，最多也是四线以后才接受。结果显示，初步效果非常好，有效率与既往报道的BTK抑制剂相似，但CR率超过50%，PFS近20个月，毒性也很小。

另外，一项来自意大利的研究比较了现有的几种治疗方案，包括苯达莫司汀为基础的BR方案/RBAC方案以及伊布替尼方案在复发MCL患者中的疗效。该研究显示，对于早期复发的患者，建议应用新的靶向药物如伊布替尼；对于2年以后复发的患者，可考虑苯达莫司汀为基础的方案或伊布替尼方案，其疗效相似。

以上均是本次大会关于MCL的重要进展，为临床提供了很大帮助，并且使我们看到了MCL未来的治疗曙光。例如，对于预后差的MCL患者，在没有新药的时候，中位生存期可能仅有2～3年，但随着新药的出现，其生存可超过10年。未来可能会出现更多的毒性小、疗效好的靶向药物，那么患者将在取得同等效果的情况下不再需要接受太强、毒性太大的化疗，生活质量也可以真正提高。

蔡清清教授：既往认为年轻患者均要进行移植，在临床实践中有些患者经济情况不好，只能用含阿糖胞苷的方案联合或不联合利妥昔单抗，有些患者在化疗结束后无法接受移植，但也能存活很久。随着众多靶向药物的出现，患者或许不需要接受毒性较大的强巩固治疗也能获得长期生存。未来，无化疗会更广泛地推广到整体（不论年龄）MCL患者人群中。

此外，很多老年MCL患者因害怕化疗而拒绝治疗。未来临床可以尝试采取靶向治疗—无化疗的治疗模式，尤其是害怕化疗的患者。Michael Wang教授报道的研究显示，这种方案与化疗效果相当且毒副反应少，值得尝试。 

蔡清清教授：首先，两项研究均不是3期随机临床试验，均为2期；其次，纳入群体不同，伊布替尼纳入病例数多，接近400例，泽布替尼仅80多例，并且伊布替尼纳入的患者预后较差，患者既往接受治疗中位线数2个，而泽布替尼很多患者可能在二线就开始使用。泽布替尼即将上市，以后会有更多的真实世界数据告诉我们到底是哪个药物会更好。此外，除了疗效，药物毒性和价格也值得关注。 

蔡清清教授：何时停药要考虑毒性和疾病控制情况两方面。理论上说，只要患者能耐受，都会建议继续治疗，可耐受的毒性不影响药物使用。在病情进展的情况下，如果有药物可以桥接，例如ABT199、来那度胺、苯达莫司汀等，那么停药也没有问题。甚至，当年伊布替尼价格高时，患者使用效果很好，但因经济原因停药，有些患者发生进展，但并不是所有患者都会快速进展，如有药物可做桥接，那么停药本身也不是问题。