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1）老年男性，59岁，吸烟20+年，20支/天，已戒烟1年，PS=1。

2）入院日期：2019-1-14。患者9个月前于外院体检发现CEA升高，28ng/ml ↑。

3）2018-4-1于我院门诊行PET/CT检查示：双肺间质性炎症；左肺上叶尖后段小斑片葡萄糖代谢增高，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后复查胸部CT；双侧肺门及纵隔多发稍大淋巴结，部分可见葡萄糖代谢稍增高，考虑炎性淋巴结改变，后未予特殊诊治。

4）2019-1-11于潮州市人民医院复查胸部+上腹部CT增强示：左肺上叶占位病变，考虑周围型肺癌可能性大；双肺多发结节影，纵隔及左侧锁骨上窝、双侧肺门、腹膜后多发肿大淋巴结，肝内多发低密度影，均考虑转移瘤；双肺炎症（部分呈间质性改变）。

5）分期为 cT2aN3M1c（肝）ⅣB期。

6）入院后2019-1-15行肿瘤标志物检查，结果如下。

7）入院后2019-1-16行PET/CT：与2018-4-1本院PET/CT影像比较：左肺上叶软组织肿块，双肺多发结节，区域多组淋巴结，肝多发占位，肝门部、腹膜后多发淋巴结，全身多发骨质病变，糖代谢增高，考虑左上肺癌并全身多发转移。

1）2018-4-1患者PET/CT假阴性的原因？

科内意见

患者早期的PET/CT判断有一定误差，准确率不高。

MDT意见

①不能只从SUV判断肿瘤良恶性。

②影像学不能确定时，最好做一个延迟扫描。

③孤立性结节不建议做PET/CT，薄层CT最好。

④2018-4-1 PET/CT结节小且实，代谢高，感染可能性更大；肺部小结节，代谢不高，肺癌可能性大。

2）若无法通过PET/CT鉴别良恶性肿瘤，哪些情况下需要立即活检或手术？

科内意见

对于检查发现肺部异常的患者需要定期追踪随访，观察到肺部病灶发生变化应及时处理。

MDT意见

同科内意见。

3）对于该患者应怎样处理？

科内意见

取病灶送检病理及免疫组化、基因检测，待结果回示后进行下一步诊治。

MDT意见

同科内意见。

MDT后执行处理

①完善相关检查，无手术禁忌证，于2019-1-17行锁骨淋巴结活检术。

②病理结果示：（左锁骨上淋巴结）转移性分化差的癌。

③免疫组化结果：CK（+++），CK7（+++），TTF1（+++），Napsin A（+），P40（-），P63（-），CK5/6（-），NUT（-），Hepatocyte（-），Arginase-1（-）。Ki-67（约80%）。

④分子病理：EBERs（-）。

⑤病理诊断：（左锁骨上淋巴结）转移性腺癌，符合肺来源。

下一步处理？

MDT意见

一线osimertinib+bevacizumab

MDT后执行处理

一线osimertinib+bevacizumab三周多，PD

1）老年男性，59岁，吸烟20+年，20支/天，已戒烟1年，PS=1。

2）入院日期：2019-1-14。患者9个月前于外院体检发现CEA升高，28ng/ml ↑。

3）分期为 cT2aN3M1c（肝）ⅣB期。

4）入院后行锁骨淋巴结活检术，病理诊断：（左锁骨上淋巴结）转移性腺癌，符合肺来源。后使用一线osimertinib+bevacizumab三周多，PD。

下一步治疗？