患者男性，36岁，于1个月前出现发热盗汗，无肝、脾、淋巴结肿大，血红蛋白129g/L，白细胞58300/pL，血小板507 000/pL ，骨髓检查示1%原始细胞，BCR-ABL1荧光原位杂交（FISH）阳性率98%。对20个有丝分裂骨髓细胞进行遗传学分析：4个细胞只有1个Ph染色体，7个细胞有1个Ph染色体和三体8，9个双Ph和三体8（图1 A和B）。该患者被诊断为慢性期CML，评分Sokal 0.57，Hasford 58和EUTOS 0。

该患者开始接受伊马替尼400mg/d治疗，3个月时未达细胞遗传学反应（ CyR），增量至600mg/d治疗2周，FISH阳性率为80%，再次增量至800mg/d治疗4.5个月，FISH阳性率为61% 。因未达到CyR，对BCR-ABL1基因重新分析，发现双Ph细胞存在两种基因亚型：典型的P210（e14a2）和少见的P195（e6a2）（图1C）。除了2个明确的SNPs外，2个转录本的ABL1结构域均无点突变。临床研究表明，表达e6a2的CML临床经过侵袭，对伊马替尼治疗无反应，不同个体间的临床、血液学或分子特征有显著差异。

诊断8个月后，更换二线TKI博舒替尼治疗，13个月时获得CyR，随后获得P210^BCR-ABL1深度分子反应，但细胞遗传学仍为阳性（FISH阳性率为5%），最后发展为淋系急变，需要行异基因干细胞移植。

有研究指出不同断裂点可能与不同预后、治疗反应和/或生存相关，如P190^BCR-ABL1在急性淋巴细胞性白血病中更常见，恶性程度高于P210^BCR-ABL1，P195^BCR-ABL1在CML中也有报道，与侵袭性进展、不良结果相关。

图1  患者骨髓的细胞遗传学检查和分子分析（A）核型。B.FISH见4个细胞为46,XY,t（9;22）（q34.1;q11.2）；7个细胞为47,XY,+8,t（9;22）（q34.1;q11.2）；9个细胞为48,XY,+8,t（9;22）（q34.1;q11.2）,+der（22）t（9;22）（q34.1;q11.2）。C.BCR-ABL1序列分析

表达BCR-ABL1细胞的遗传学不稳定性可能导致附加遗传学改变（ACAs），如双Ph、三体8和i（17）（q10），不足5%的CML诊断时即存在ACAs，这些改变可降低伊马替尼治疗反应，因此TKI治疗期间必需监测ACAs以发现克隆性进展。推测BCR-ABL1双嵌合基因可诱导更强的激酶活性和更活跃的原始细胞增殖。

双Ph通常与BCR-ABL1过表达相关，与侵袭性临床结果相关，认为是伊马替尼耐药的原因。由于缺少重要的调控BCR序列，较短BCR-ABL1转录本可导致侵袭性的临床表型。这可以解释本例患者的疾病进展、伊马替尼不能诱导CyR和需要三代TKI才能有效治疗。博舒替尼治疗获得P210深度分子反应和P195 CyR稳定后，对患者外周血行免疫印迹分析，结果显示蛋白质水平的BCR-ABL1表达和ABL1激酶区域磷酸化（图2）与CML的发病机制相关，博舒替尼（或伊马替尼）不能消除ABL1激酶结构域上的BCR-ABL1激活标志Tyr245磷酸化。 

图2  博舒替尼治疗获P210深度分子反应和P195 CyR稳定后，对患者外周血行免疫印迹分析

虽然本例患者经博舒替尼治疗后P210达深度分子反应，P195 CyR稳定，但对一代TKI治疗效果不佳。该患者属于高危，治疗期间应密切监测疗效。本病例强调了明确转录本类型的重要性，特别是同时存在多个转录本时，应选择更恰当的TKI以改善治疗反应。