医微客 - 【2018 CSH】困境中的希望：来那度胺贯穿多发性骨髓瘤全程管理，优势显著

【2018 CSH】困境中的希望：来那度胺贯穿多发性骨髓瘤全程管理，优势显著

临床医学

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编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年10月25-28日，中华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）在成都隆重召开。近年来，多发性骨髓瘤（MM）领域出现很多新药，其治疗模式及疗效发生重要变化。作为第二代免疫调节剂（IMiDs），来那度胺（瑞复美^®）在MM患者管理中扮演了非常重要的角色。【肿瘤资讯】特邀新桥医院张曦教授、北京协和医院李剑教授以及上海长征医院傅卫军教授针对MM目前治疗现状及目前面临的挑战进行了讨论，并详细解读了来那度胺在MM全程管理中的应用。

新桥医院张曦教授

北京协和医院李剑教授

上海长征医院傅卫军教授

分析现状、探明方向、迎接挑战

张曦教授： 新药时代下，MM的治疗模式及疗效发生了显著变化。尤其是在2003年及2005年，硼替佐米及来那度胺分别进入中国市场后，MM患者的整体疗效及生存质量取得了极大飞跃。主要表现为生存时间延长、生活质量明显提高，这两种药物是现在及未来MM治疗的主打药物，这是一个里程碑式的变化。

对于MM治疗方面待解决的问题，首先是规范化治疗需要进一步提升和改善，如何将MM的新药、常规治疗及ASCT合理安排才能达到疗效最大化，尤其是基层医疗单位在MM规范化诊疗方面尚有很大的改善空间。其次，复发/难治MM（RRMM）的治疗仍是最大的挑战及难题。研究表明，RRMM的治疗倾向于两药或三药联合方案。在两药联合方面，Rd方案在所有方案中是具有疗效优势的；而在三药联合中，应当在Rd方案的基础上加用另一种新药，目前认为Rd方案+Daratumumab的三药方案疗效最佳。最后，由于MM的病程长，因此在患者管理方面应持贯彻持久战的准备，注意MM的疾病监控及随访，应及时治疗。

李剑教授：目前，MM领域的新药越来越多，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体等。从治疗现状来看，国内在MM诱导及维持治疗方面的问题并不大，而主要的缺陷及问题主要有：①MM移植率明显落后于国外；②诱导疗程不够充分；③药物可及性问题。

在MM治疗挑战方面，高危MM患者仍是当前治疗上的难点之一，其总体生存（OS）甚至都不足3年。高危MM患者可分为多层面： ①生物学特性高危，例如伴有17p-，t（11:14）或高拷贝的1q+等，此外，伴有浆细胞白血病等，这部分MM患者的预后通常较差，治疗难度大；②身体条件或体能状态较差，主要是指的是老年MM患者，其预后差，如何合理治疗尚需进一步探讨，应选择权衡疗效及生活质量的合理治疗方式。

傅卫军教授：目前，多发性骨髓瘤（MM）的治疗现状可简单概括为以下三点：①新药不断涌现，治疗选择明显增多；②总体疗效和生存期不断提升；③治疗的整体经济负担加重。

近年来，在新药时代下，基于MM治疗模式的改变，疗效显著改善。对于标危MM患者而言，总体生存期（OS）达到7~10年已非难事。然而，高危MM患者的治疗目前仍存在较大挑战。此外，值得重视的是，MM治疗的真实世界疗效与临床试验中的疗效数据存在较大差距，其原因在于真实世界中MM患者的治疗规范性仍不足。因此，MM治疗的另一挑战在于如何在现有条件下最大限度地改善MM治疗规范性，进而提升MM患者的预后。

来那度胺（瑞复美^®）在MM全程管理中占据重要地位

来那度胺（瑞复美^®）在新诊断多发性骨髓瘤诱导治疗中的优势

李剑教授：根据患者体能状态、年龄、合并症等因素，MM患者主要分为两大部分，即适合移植的年轻患者或不适宜移植的老年及伴合并症的年轻患者。首先，对于不适合移植的MM患者而言，来那度胺（瑞复美^®）在新诊断MM（NDMM）诱导治疗中优势显著。First研究已证实Rd（来那度胺/小剂量地塞米松）持续方案的疗效及生存获益是最佳的。其次，来那度胺（瑞复美^®）为口服给药，便捷性更佳。另外，来那度胺的临床应用时间长，血液科医生对于来那度胺的不良反应（AEs）非常熟悉，对AEs预测及处理的掌握度更高。因此，我认为Rd为基础的方案对不适合移植NDMM患者是极其重要的，通常根据MM患者的年龄、体能状态等因素对Rd剂量进行调整。

其次，对于适合移植的MM患者而言，尽管诱导方案较多，但整体上，VRd方案（硼替佐米/来那度胺/小剂量地塞米松）应用最多。一般来说，4个疗程的VRd诱导治疗后序贯自体干细胞移植（ASCT），之后再予以2个疗程的VRd方案巩固，最后以Rd方案维持治疗。这种治疗策略的疗效十分明确，尤其是对于低标危MM患者。VRd方案是在欧美国家中是最为流行的NDMM诱导治疗方案，在国内，随着来那度胺（瑞复美^®）纳入医保后，药价明显下降，因此VRd方案将在NDMM诱导治疗中也将占据更加重要的地位。

来那度胺（瑞复美^®）在多发性骨髓瘤维持治疗中的优势

傅卫军教授：基于大量临床试验的良好结果，2017年NCCN指南将来那度胺（瑞复美^®）推荐作为新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的一线治疗。

对于不适合移植的老年MM患者而言，First研究（MM-020/IFM 0701）显示，Rd（来那度胺/小剂量地塞米松）持续治疗的疗效优于Rd18固定周期及MPT方案（马法兰/泼尼松/沙利度胺），PFS和OS均存在明显优势，Rd持续组的中位OS可接近60个月。此外，对于适合移植的MM患者，来那度胺（瑞复美^®）维持治疗亦可获得良好疗效，绝大部分研究提示来那度胺（瑞复美^®）维持治疗可带来PFS获益，部分有OS获益。

来那度胺（瑞复美^®）在MM维持治疗中的优势主要表现为以下： ①来那度胺（瑞复美^®）为口服给药，更便捷；②作为第二代免疫调节剂（IMiDs），来那度胺（瑞复美^®）在一定程度上克服了第一代IMiDs的不良反应，如周围神经炎的发生率更低；③随着国家医保政策的改进，来那度胺（瑞复美^®）的药价也显著下降。

总之，基于目前的研究进展及临床应用经验，来那度胺（瑞复美^®）在MM维持治疗中无疑颇具优势，占据非常重要的地位。

来那度胺（瑞复美^®）在复发难治性MM中的优势

张曦教授： 2017年，JCO杂志上发表了一项针对复发难治性MM（RRMM）治疗的Meta研究，共纳入18种RRMM的治疗方案进行比较及分析。结果显示：相比较于单药方案，RRMM的治疗更推荐两药或三药治疗，而Rd方案、DRd方案（Daratumumab/来那度胺/地塞米松）分别是两药方案、三药方案中疗效最佳。这项Meta研究提示，Rd方案为基础的方案在RRMM的治疗中地位显著。

此外，2016年《新英格兰杂志》上报道的一项研究证实DRd方案（Daratumumab/来那度胺/地塞米松）对RRMM的疗效更优于Rd，其机制在于来那度胺（瑞复美^®）与Daratumumab存在协同作用，可加强对MM的ADCC作用，使抗骨髓瘤作用进一步增强。上述研究也表明，即便RRMM领域涌现了很多新药，而Rd方案可作为值得信赖的基础方案，在RRMM治疗中意义非凡。