免疫检查点抑制剂显著改变了肿瘤治疗的格局。对于晚期NSCLC患者，抗PD-1/L1单抗治疗已经成为标准治疗方法。随着全球对免疫检查点抑制剂使用经验的积累，越来越多在最初临床试验中不能回答的问题逐步凸显。皮质类固醇在晚期NSCLC中广泛使用，如缓解疲劳、呼吸困难、食欲减低和有症状的脑转移。考虑到皮质类固醇的免疫抑制作用以及对T细胞功能的潜在作用，其是否可能影响免疫检查点抑制剂的疗效呢？在免疫检查点的临床研究中，均排除了既往使用过皮质类固醇的患者。然而，皮质类固醇广泛用于缓解免疫相关的不良事件，似乎对患者的治疗疗效无影响。目前对于基线皮质类固醇的使用是否影响免疫检查点抑制剂的疗效，目前尚无证据。本研究旨在评估在开始免疫检查点抑制剂治疗前，系统性皮质类固醇使用对患者治疗疗效的影响。

2011年4月至2017年9月，研究从纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）和古斯塔夫鲁西癌症中心（GRCC）纳入接受单药PD-1/PD-L1抑制剂治疗的晚期NSCLC患者。收集临床及药房记录来了解在抗PD-1/PD-L1治疗开始时患者是否口服或静脉使用过皮质类固醇。此外，在MSKCC队列中，还收集了患者在开始免疫检查点抑制剂治疗前30天内的皮质类固醇使用情况。皮质类固醇的剂量均采用强的松当量换算（毫克/天）。

研究共纳入640例接受抗PD-1/L1治疗的患者，其中MSKCC和GRCC分别为455例和185例。其中90例（14%）患者在治疗之初每天使用≥10 mg强的松当量，MSKCC和GRCC队列分别为53例和37例。此外，还有一小部分患者（n=17，3%）在治疗之初接受<10mg强的松当量，这部分患者纳入非皮质类固醇组，因为这一剂量认为在生理学肾上腺替代的范围内，且临床试验中通常未排除。皮质类固醇使用的常见适应证为呼吸困难或其他呼吸系统症状（33%）、疲乏（21%）和脑转移（19%）。两个队列中，使用或未使用皮质类固醇的患者组基线特征均衡，但在接受皮质类固醇治疗但患者中，PS评分差和既往有脑转移史的患者比例更高，见表1.

表1. MSKCC和GRCC队列患者的基线特征

在MSKCC队列中，基线皮质类固醇使用≥10 mg与更差的ORR（6% vs 19%；P=0.02，见图1A），更短的PFS（mPFS分别为1.9 vs 2.6个月；P=0.001；图1B）和更短的OS（mOS 5.4 vs 12.1个月；HR 2.1；P<0.001；图1C）相关。在GRCC队列中，基线皮质类固醇使用≥10 mg的患者ORR更低，但无统计学差异（8% vs 18%；P=0.2）；然而，PRF和OS显著更短，mPFS分别为 1.7 vs 1.8个月；HR 1.5；P<0.001；图1E；mOS分别为3.3 vs 9.4个月；HR 2.0；P<0.001，见图1F。在两个队列的汇总分析中，基线皮质类固醇使用与免疫检查点抑制剂更差的疗效相关，各个亚组患者均观察到显著更差的PFS和OS，见图2。

图1. 两个队列中，基线皮质类固醇使用情况与接受免疫检查点治疗的ORR，PFS和OS的关系

图2. 两个队列汇总，各亚组患者的疗效分析

鉴于其他潜在因素也可能影响患者的预后和接受免疫检查点抑制剂治疗的疗效，研究者在汇总队列中进行了多因素分析。在多因素分析中，校正了吸烟史、体能状态和脑转移史后，基线皮质类固醇使用情况仍与PFS（HR 1.3，P＝0.03）和OS（HR 1.7，P <0.01）的降低显著相关，见表2。

表2. 多因素分析结果

研究者同时探索了基线皮质类固醇使用剂量和使用时间对免疫检查点抑制剂治疗疗效的影响。在两个队列的汇总分析中，相比于强的松<10mg的患者，接受强的松>20mg或10-19mg的患者，疗效的损害相当。此外，在MSKCC队列中，在开始免疫治疗前的1-30天使用皮质类固醇的患者，相比于基线使用和未使用皮质类固醇的患者，PFS和OS处于中间状态。

抗PD-1/L1单抗治疗给NSCLC和其他瘤种患者的治疗带来了显著的进展。目前，免疫检查点抑制剂已经成为标准治疗方案，因此有必要明确可能影响其治疗疗效的临床常用措施。皮质类固醇的适应症广泛，从食欲减低和乏力到有症状的脑转移。本研究结果显示在开始免疫检查点抑制剂时接受皮质类固醇治疗，与更差的疗效相关。因此，在开始抗PD-1/L1单抗治疗时，皮质类固醇的使用要慎重。

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