一场平均降幅52%、最高降幅96%的“4+7”集采，成为中国医药史上的分水岭。

2018年年末，第一轮“4+7”城市药品集中采购如期而至，31个试点通用名药品有25个集中采购中选。而在25个中选品种中，仅有两个为外资原研药。

张莉（化名）在国内知名药企从业20余年，主要负责市场准入产品的招投标工作，她从没见过这样的情况。

如今，药品集采已经步入常态化，张莉也在6次历练后能从容应战。但她依然清晰地记得从文件最初发布到开标的那20多个日日夜夜，以及其中的百感交集：对政策预判的迷茫、猜测对手心思的焦虑、研判形势的兴奋以及“交白卷”的淡定……

价格低于承受范围 第一次“赴考”交了白卷

2018年11月15日，经国家医保局同意，《4+7城市药品集中采购文件》发布，选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安（4+7）11个城市，明确31个品种参与集采，约定60％~70％的市场采购量。

参与集采的采购品种及数量 图片来源：文件截图

按照规定，国家把通过一致性评价药品数量达到3家以上（含3家）纳入国家带量采购目录，在目录内的品种按照国采文件要求，企业必须参与投标。其它临床销量大的品种，由各省负责或联盟省份负责省级带量采购工作。

当时，看到这则通知，再想到自家公司几款已经过评、但市场仍待放量的重点产品，张莉感到有些兴奋。

像张莉这样对集采一开始持“乐观”解读的人并不在少数，他们所在企业往往是行业的“优等生”，希望在这场被定义为以“国家”作为采购单位的大型团购中，通过集合医院的采购量，实现“以量换价”。

过去，即使企业在产品、医院资源上“耕耘”多年，也很难突破这次团购的量。而在集采执行后，企业只需根据合同“按需供量”，省掉了以前与医院逐一沟通和繁杂的流通环节。如果能通过国家集采实现优势产品的再次放量，无疑将助力公司的市场地位再上一层楼。

张莉所在的公司十分重视这次集采，也希望在第一次集采中有所收获。一个针对“4+7”国家集采的8人小组迅速组建了起来，张莉和组员将文件反复研读，盘算着公司有4个过评的品种可以参与投标，而且都是重点产品。面对这个带有导向性意味的新生事物，除了研究政策、预判趋势，更重要的是“领会精神”。

可即便是在招投标岗位工作数年、已成为总监的张莉，也没有十足把握。她很清楚，国家集采是趋势，但到底能有多大的量，能有多大的影响，她心里依旧没底。而随着“独家中标”的消息传来，喜忧参半的情绪在张莉心底弥漫开来：规则太残酷了，这价格得拼得多低啊？新市场补得回来吗？

图片来源：摄图网

对于所有药企来说，这场集采就像是一次考试——考生已经被告知考试大纲，但在独家中标的规则下，只有最低报价才是正确答案，谁也不知道什么样的价格才能成为全场最低。

从文件发布到开标的20多天里，张莉和同事仅在一起讨论价格，就开了七八次会。车间、原料、市场、政府事务......每个部门都是定价的关键一环，凭借各自的专攻术业建言献策，而这又倒逼各部门把成本控制到最低，决策、反馈、再决策……一切都是为了定出“最合理的低价”。

同时，像临考前与同学、老师交流一样，张莉也会和同行讨论集采政策，但凡涉及与产品报价有关的信息，只能小心翼翼地试探——在陌生的大考前，每个企业都是为市场而战的考生，而价格是他们最有价值的知识。

但张莉所在的企业交出了白卷。复盘来看，还是因为专家给出的价格远远低于张莉和同事之前商量的“合理价格”，集采的降价力度远超他们的预期。

2018年12月6日早上，张莉一行人由分公司总经理带队到达了集采现场。在刚开始的报价环节，张莉公司投标的药品全部入围，甚至有产品以最低价格入围，但在后来的专家谈判环节，张莉不得不选择放弃。

“前面已经报出了底价，结果谈判又来杀一轮。”尽管已经是3年前的事情，张莉仍记忆犹新。“当时企业（代表）围着一个桌子坐着，报价如果没有达到要求，专家会再约企业单独谈价格，三个专家和企业的三个代表对坐，让你再降。” 

在这场专家谈判中，新价格跌破了张莉团队之前准备的价格底线，11个试点城市报的采购量也没有达到他们的预期，“可能各省报得都很保守，我们在投标的时候其实很谨慎，所以这个量没法接受，达不到我们的要求，后来就不愿意继续降价了。”

就这样，张莉所在企业以交白卷结束了首次集采大考。根据最终的中标结果，与各试点城市2018年同种药品的最低采购价相比，参加“4+7”城市药品集中采购的药品价格平均降幅达到52%，最高降幅达到96%。

考场上暗流涌动 谁喊出了“地板价”？

很快，“4+7”集采的风暴席卷了更大区域、更大范围。

2019年9月1日，《联盟地区药品集中采购文件》挂网。这是在国家组织药品集中采购和使用试点城市，以及已跟进落实省份执行集中采购结果的基础上，组织山西、辽宁等25省（区）形成联盟，开展跨区域联盟药品集中带量采购。

参与联盟地区药品集采的采购品种及数量

图片来源：文件截图

短短20天后，“4+7”扩围集采如约而至。参与投标的企业会指派一到两名代表进入会议室，所有的产品价格会事先打印成文件装在密封袋里，在集采现场交给联采办的工作人员，工作人员会直接在现场开封，并对文件上企业名称，药品的品种、规格、包装、价格之类的基本信息进行宣读。

有了第一次的集采经验，张莉对流程更加熟悉，显得更加从容，但看似平静的会场上实则暗流涌动。根据要求，手机和计算器都可以带入场内。

“现场都很安静。”张莉说，“但我们（代表）听价格的心情是很紧张的。”

对于企业代表们来说，这是拼手速的时刻——为了对自家企业的报价高低有个大概认知，几乎所有代表都竖起耳朵，力求把竞品的报价全部记下。但这不是个好干的差事，有时候一款产品的申报企业有十几家，而联采办方面的宣读顺序也较为随机，企业代表们的精神需要高度集中。

宣读报价时，工作人员只会宣读总价和规格。这时候，计算器就派上用场了，大家会根据公布的价格测算对方的降价程度，以及是否亏损。现场除了联采办工作人员的宣读声，最大的声音怕是笔尖与草稿纸之间的细小摩擦声。偶尔有特别低的价格被报出时，现场代表们会不约而同发出“哇”的感叹声。

“总有报出特别低（价格）的企业，总会有这样的。”张莉倒觉得这种现象很正常，至少她所在的企业在“4+7”扩围集采中，面对同样的药品，就报出了比“4+7”集采更低的价格。之所以如此，与进一步提高的采购量有关，这轮联盟地区集采扩围的25个省（区）能给企业带来更大的吸引力。

她对《每日经济新闻》记者分析称，在“4+7”集采之后，集采入围产品的落地执行得很不错，有些品种的增量也很明显，再加上扩围集采将原来的独家中标改为一定比例中标，很多企业都觉得机会来了。面对巨大的市场蛋糕，甚至有些企业愿意承受的底线从微薄盈利到亏本也要做。

下午一点半，全部人员再次汇集在集采会议室里。经历了一轮公开报价，相比上午上阵时的茫然不安，企业代表们心里对自家产品的入选情况也大概有数，但总有“惊呼时刻”。如果报价进了前几名，还能获得“大礼包”。

张莉所说的“大礼包”，是指可以优先选择省份，甚至多选一个省份。这也能很好地解释此次集采直到晚上七点才结束的原因——在剔除宣布入围结果所需的大约半小时的时间后，剩下的近半天时间都花在了“分蛋糕”上。

2020年第三次国家集采现场

图片来源：每日经济新闻 资料图

而在如此快节奏的集采线上，不乏令人啼笑皆非的情节。2020年的第三次国家集采现场，戏剧性的一幕发生在盐酸二甲双胍片报价上，重庆科瑞制药对盐酸二甲双胍片（0.25g*84片）报出1.29元的超低价，平均每片1.536分（1.29元/84片），降幅达92.5%。

二甲双胍是第三次集采的“巨无霸”，需求量大，但参与企业众多。截至开标日，二甲双胍口服常释剂型（0.25g，0.5g）过评企业数有29家，缓释控释剂型（0.5g）过评企业数超17家。在重庆科瑞制药以前，已经有同行报出单片3分、5分的价格。

“它（二甲双胍）的原料商不多，人工成本差距也不会很大，价格相对透明，所以现场报出的价格让行内人一听，就知道能不能赚钱，赚钱利润有多大。”张莉当场就觉得，科瑞制药的报价已经跌破现场同行的想象底线，他要怎么赚钱？

后来张莉听说科瑞制药是报错了价格，找到联采办希望挽回这个“错误”，可最终还是按照那个“错误”的报价执行。张莉感慨道，“慎重考虑，一经中标，不能反悔。”

偶有“饿狼扑食” 但规则越完善，报价越理性

降价，是每一轮集采绕不过的话题。据《每日经济新闻》记者统计，从2018年“4+7”集采至今的6次集采，参与品种平均降幅约50%，有些品种降价超过95%。中金公司医疗健康研究团队曾发布报告指出，竞争格局较好的品种，价格降幅相对平缓；竞争格局较差的品种，价格降幅相对较大。

数据来源：上海阳光医药采购网

也有同行很难接受这种“地板价”般的野蛮厮杀，形容对手是“饿狼扑食”。

张莉则把大企业和小企业的竞争策略看得很通透，这主要基于她从业20余年积攒下来的经验。巅峰时期，中国有超过5000家制药企业，绝大多数是做低端仿制药，一些门槛很低的品种有上百家甚至近千家公司生产。最近几年，一致性评价加速了行业内的优胜劣汰，集采则进一步让一些企业面临生死抉择。

不同于大企业有上千个产品支撑，很多小企业的产品种类不多，甚至可能仅凭几款产品生存，企业肯定要让这几个产品通过一致性评价，在投标中把价格拼得很低以保住市场。

而大企业往往不用担心这个问题。它们不会在某个具体品种的营收得失上纠结，而是要看重整个盘子的平衡，所以往往在报价时相对保守。特别是对主力产品报价时会非常谨慎，会综合考虑产品的收入占比、在各省市场的覆盖情况以及可能获得的市场增量，进而去选择一个可接受的报价范围。

但整体来看，随着集采政策设置越来越理性、温和，社会效应和经济效应之间的平衡更容易达成。张莉有两点感受特别明显，一是企业的报价趋于理性，“杀价”程度没有以前狠了，至少在最近的几次集采中，不理性的恶性降价越来越少了；二是政策趋于合理、完善，比如现在增加入围企业数量，报量越来越趋于市场实际情况，大家对集采的参与积极性越来越高。

第四批全国药品集中采购申报信息公开大会

图片来源：每日经济新闻 资料图

张莉对《每日经济新闻》记者分析，增加入围厂家数量是企业报价越来越理性的重要原因，这意味着单个企业获得的市场变少。如果有10个厂家分，一个企业只有二至三个省份（地区），自然不会把价格杀得太厉害，“大家的想法就是，最起码得有一点利润，不能去亏着本做了。”

实际上，尽管带量采购有严格的前提——需要采购方精准地预测釆购数量，但因为医疗行业的特殊性，即便在一次性购买中可以精准地预测采购数量，在长期的重复性购买中，仍然要承担预测失准的风险。

这也是张莉觉得第二点尤其重要的原因，它直接关系到企业的投标策略。根据规定，国家集采招标前，联采办要求各省医疗机构上报各类药品的需求量，构成医保局给出来的集采目录中的首年约定采购量计算基数，由医保局把量公布给企业。

但在集采执行时，当医院实际需求量远大于上报的需求量时，企业就可能出现供应不上的情况。张莉举例称，Ⅱ型糖尿病首选口服药二甲双胍集采后的价格降幅超过90%，各地医疗机构首批要量就非常大，带给中标企业不小的供给压力。“按照国家集采文件里各省份最初报的量，平均分到每个月，哪怕实际需求再超出5%或10%，企业保证供应也没有问题；但如果超过20%~30%，那保供就会有困难。”

药店中售卖的不同品牌盐酸二甲双胍片（缓释片）

图片来源：每经记者 梁枭 摄

面对这样的情况，张莉和同事找到采购中心解释，企业有生产计划，上百个品种都是排下来的，不是一个车间只生产一个品种。后来就商量每个月供应，遇上要货突然增大的情况就协调车间，合理调整计划。最终，对方接受了他们的建议，双方达成一致。

张莉特别欣慰现在医疗机构的需求量越来越趋于真实水平。“我们做一个产品肯定会了解这个市场的整体容量，现在某个省的公立医疗机构报过来占市场70%、80%的量，我们可以算出来，这样就可以根据数据来算出可以给的价格。”

集采断供：低价策略下的隐患

当低价与市场博弈，冲突还是出现了。

8月20日，上海阳光医药采购网发布《关于将华北制药股份有限公司列入违规名单的公告》称，第三批国家组织药品集中采购品种布洛芬缓释胶囊的中选企业——华北制药（600812，SH）在山东省未能按协议供应约定采购量，经多次约谈协商仍未改善，决定将其列入“违规名单”，并取消其在2022年5月10日前申报国家集采的资格。

图片来源：视觉中国

根据华北制药声明，在其执标首年时间已过三分之二的情况下，其在7个中选省份的实际供应量不足约定的20%；在山东省的供应比更是不足15%。华北制药将断供归于产能不足、责任单位重视程度不够、相关注册和变更政策调整、疫情影响等多个原因。 

“它（华北制药）连约定的最基本的采购量都没有完成，而且差距特别大，这不合适。”看到这些新闻时，张莉觉得不可思议，在投标报价前，联采办会提前公布各地的首年约定采购量，再由企业向联合采购办公室报告自己的产能，联采办会在产能水平超过供给量的企业中进行选择，这一流程是能够避免企业因为产能不足而出现断供的情况。

但现实中，“断供”的情况已经发生了几次。中标药企不敢松懈，一方面是中选责任驱使，另一方面，大家也担心因为一个月份断供，被其他企业补了缺后，自己在此后的月份中失去宝贵的供给资格。

张莉和同行也在心里犯嘀咕：医疗机构的实际报量怎么会一下提这么多？这在早先几批集采中，可是不多见的情况。

业内人士猜测，或许是医疗机构在报量时有所保留。根据2020年结余留用政策，各地区以集采前药品加权平均价格等指标计算出各医疗机构相应的医保支出金额，减去低于集采药品医保资金预算的部分作为结余测算基数，作为给各医疗机构计算结余留用奖励的基础。而为了鼓励各医疗机构使用中选产品，协议医疗机构使用中选产品超过约定采购量的部分，将不被纳入集采支出金额的计算中。这是否意味着，医疗机构在报量时可能会倾向保守，以得到更大的结余留用奖励？

但目前这一问题还没有得到确切答案，更加科学有效的管理办法亟待出现。值得注意的是，各种国家集采的配套政策正慢慢涌现，为国家集采的未来走向增添新亮色。

2020年6月24日，新一轮药品集中采购工作座谈会在上海药事所召开，主要目的为征求药企意见。据《财新》报道，座谈会上共有8家国内药企与4家外资药企参与，有参会企业人士表示，官方抛出抗生素品规数量要不要合理控制、带量采购中标规则是否需要调整、如何防止厂家串标等5个问题征求意见。

各省也在尝试出台鼓励政策支持集采工作。根据河北省人民政府办公厅近日印发《关于支持医药产业发展若干措施的通知》，对进入国家集中带量采购中标的药品，给予不高于中标量销售额的10%，单个品种不超过500万元的省级工业转型升级专项资金支持。支持疗效确切、安全的创新药和独家药品进入河北省药品集中采购平台。

张莉认为，相关政策肯定会提高企业参加国家集采的积极性，也有利于集采执行的有效推进。

鼓励创新，惠及患者。短短3年，6次集采，中国逐渐挥别用不起药的时代。如今，第六轮国采已在路上，未来，这辆列车会时而修整，但方向总是向前。它将携带着中国药企驶向何方，值得所有人期待。

记者手记丨国家集采“三岁看大”，但仍需小心呵护

“(这个过程)很简单的。”张莉回忆起国家集采现场的情景，在一个普通的会议室里，各家企业代表和几名联采办的工作人员围坐在一张会议桌边，按计划走完递交文件、宣读价格、公布结果和选择省份的步骤。

但国内医药市场的巨变就是在六次“简单”的过程中发生的。2021年，国家集采三岁了，它为众多中国患者带来了从前不敢想象的低价药品，也为国内的仿制药药企带去了创新的动力。若按照“三岁看大”的说法，这个由仿制药市场催生出的医改政策已经初显长大的模样。

不过，任何行业政策的制定都不是一蹴而就的过程，国家集采也是如此。要推动这一过程，药企和政府部门需要继续真诚相对，加强沟通，共同呵护来之不易的医改成果，助力国家药品集采健康成长。

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