医保支付方式改革如何倒逼医院转变运营模式，引导医疗机构改变粗放式运营机制转向注重内涵的发展？

在5月14日举办的“医保支付改革下公立医院高质量发展论坛”上，山东省医保中心待遇结算处主任张智勇；中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡；清华大学医院管理研究院杨燕绥教授；山东省医保中心待遇结算处主任张智勇；佛山市卫生健康局党组副书记、副局长曾章康；合肥市第二人民医院副院长吴君仓；浙江省人民医院副院长孟旭莉；中国政法大学副教授廖藏宜；合肥市第一人民医院院长唐智国；浙江省人民医院医保物价办主任朱佳英；国新健康医疗事业部副总经理常婕等围绕相关问题进行了热烈的研讨。论坛由北京大学公共卫生学院副教授崔斌主持，吸引了近30000人次在线观看。

该论坛是“第三届国际医疗质量与安全会议”的分论坛之一，大会由国家卫生健康委医院管理研究所主办，安徽省卫生健康委员会支持，安徽医科大学第一附属医院承办，健康界、健康县域传播平台等媒体提供媒体支持。

关注医保支付改革的整体性和全面性

王宗凡 中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任

支付方式改革具有促进医改的功能，医保基金的战略性购买核心手段将助推医疗服务体系改革，间接影响医药改革。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出1个发展目标（即到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、医保管理服务的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度显著明显提升）、二项强化（一是强化基金监管，建立全方位监管体系，强化监管力度，创新监管手段，出台监管法规；二是强化医保战略性购买功能“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”）。

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》 中进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，更加强调支付方式改革的整体性和全面性（职工、居民，门诊、住院）。

--总额预算管理：

约束医疗服务过快发展（引导医疗服务适度发展），调节医疗资源配置（总额分配向基层倾斜，促进分级诊疗）

--住院实行按病种付费（DRG/DIP）：

促使医院转变运行模式，主动控制成本、提升效率（采购临床必需、价格合理的药品耗材、规范医生行为，提升内部整体运转效率，努力将病种成本控制在平均成本之下；低技术含量、低权重病种从三级向一二级医疗机构分流（分级诊疗）

--门诊实行按人头付费：

促使基层医疗机构、医生主动控制成本、减少不必要服务以及通过健康管理减少疾病发生来控制门诊医疗费用，间接影响住院率，控制总体医疗费用增长。

在DIP下医共体总额付费方面，原则上强调要以DIP付费为主，兼顾医共体总额付费，有所衔接，局部不影响整体。

--DIP关键技术操作：分组、权重、点值计算是基于全市域范围内的数据确定的（包括医共体所在的县域）；

--县域医共体之外的支付：医共体之外的全市住院费用均按照统一的DIP规则来支付，包括医共体县域外的住院（但支付纳入医共体的总额预算）；

--对县域医共体的支付：仍实行整体总额付费，基于往年历史数据+一定的增长率确定总额指标，外出就医（包括住院）费用纳入医共体总额指标之中，同时建立考核激励约束机制：结余留用、合理超支分担，促进医共体提升技术（吸引外转病人回流）、控制成本（服务下沉、健康管理）；

--医共体内的预算管理：分解门诊/住院预算、动态调整；住院参照DIP标准进行比较，用于内部管理（促进成本控制），以便建立医共体内部激励约束机制，医保需基于DIP的规则从外部加强考核监督。

医保支付改革与医院高质量发展间的4个挑战

杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授

此前的社会医疗保险更关注缴费基准和待遇清单，医疗保险费率维持在工资的5%~14%，分担参保患者医疗费用的比例达到70%左右，属于“建基金、补需方”的发展时期；此后关注支付方式和考核机制，进入“建机制、补供方”的治理时期，以适应科技进步和人口老龄化的挑战，建设全生命周期维护健康的卫生医护体系。

从初级保健（primary care)到基本保健：居民与医务人员合作的、全专融合的、医防结合的社区卫生医护和健康管理，三级医院是专科联盟和紧密型医共体的龙头。医院单体发展的时代结束，优质高效体系建设是必然，但现阶段仍存在4个挑战：

1.病组分值付费改革。初见成效（2022-2025年）。三级医院如何面对复杂病组、普通病组、亏损病组的挑战，并制定提质增效、可持续发展的战略和行动计划，横向专医联盟治病救人、纵向紧密医共体维护健康。特别是县域的发展的关系需要达成共识，开发健康绩效评估工具和进入地方政府绩效考核【2009-2019年间，县医院占全国医院总数从46%提高到47.1%；占全国总诊疗人次的33%；20家顶级县医院13家在江浙地区；用药总规模占比从12.7%提高到17.9%（疫情后下降）】。

2.区域卫生医护规划的科学性和权威性有待提高。

3.医疗联合体建设的两难：

（1）专医专科联盟缺乏利益关联性过于松散；

（2）紧密型医疗共同体遇到体制机制障碍，难以建立真正紧密的绩效管理和运行机制。

4.政策支持：财政预算、公立医院国考【住院、门诊、社区】和医保支付【急性治疗病组分值、紧密型医共体人头加权和健康绩效奖励的总额付费尚未开展。

山东省医疗医保高质量发展的两大路径

张智勇 山东省医保中心待遇结算处主任    

在编码管理与病案质控上，山东省已于2021年9月底完成15项医保信息业务编码贯标工作，并顺利通过国家医保局现场验收。在全省16市选取部分三级、二级公立医疗机构共246家，其中三级112家，二级134家，上传2021年全年医保基金结算清单数据和病案首页数据，组织专家对数据质量进行评价，结合病案首页数据进行对比分析，以数据分析发现的问题为导向，分层级、分阶段、多维度、多方式持续开展医保基金结算清单数据质量提升工作。

针对存在的普遍性问题和突出问题，开展质量提升，对DRG/DIP效能、医疗资源消耗跨区域对比、流动就医等进行专题分析，逐步探索推行全省“同城同病同价”目录。

在医保服务与运营管理上，出台《《协议定点医疗机构医疗保障服务规范》和《定点医疗机构协议履行评价规范》，加强医疗机构医保部门标准化建设，提高医疗机构医保服务标准化和规范化水平。将DRG/DIP考核评价纳入协议履行评价体系，做好考核结果运用，引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

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