病例分享  

• 患者43岁，一周来无明显诱因出现左下腹痛，无阴道流血流液，无畏寒发热，无恶心呕吐，发病以来食纳规整，排气排便畅。患者既往体健，否认慢性疾病史，否认腹盆腔手术史，生育史：2-0-1-2，阴道分娩。否认相关家族遗传疾病史。初诊查B超提示：盆腔偏左侧见80mm×65mm×62mm无回声区，内见多个线样分隔带，曾于我院抗炎治疗，但病情未完全缓解，复查B超盆腔肿物未见缩小   （图1）   ，   遂门诊收住入院进一步诊治。   

图1  B超见子宫左后方囊性灶， 内可见分隔带（箭头所示）

• 血常规、凝血、性激素未见明显异常。肿瘤指标：甲胎蛋白   （AFP）   ：1.50 ng/ml，癌胚抗原   （CEA）   ：0.20 ng/ml，糖类抗原199   （CA199）   ：2.5 U/ml，糖类抗原125   （CA125）   ：8.30 U/ml，   糖类抗原153   （CA153）   ：6.60 U/ml。

• CT提示：子宫左后方水样密度灶，周边见腹膜包裹，考虑良性病变   （图2）   。遂行腹腔镜下探查术，术中见盆腔内少量游离淡黄色积液，子宫左后方道格拉斯窝见囊性病灶大小约8cm×6cm×6cm，内有纤维分隔带，见清亮液体，子宫前后壁表面见多发散在滤泡样渗出，直径在0.5cm-2cm不等，壁薄透明，内见淡黄色液体，遂手术切除子宫后方及子宫前后壁可见病灶。探查大网膜、阑尾区等未见明显病灶。

图2  CT见子宫左后方水样密度病灶， 周围见腹膜包裹（箭头所示）

• 术后组织送病理检查，HE染色和免疫病理提示：考虑多囊性间皮瘤   （图3）   ，免疫病理：癌胚抗原M2A   （D2-40）（+）   ，抗平滑肌抗体   （SMA）（-）   ，血小板内皮细胞粘附分子   （CD31）   （-）   ，高度糖基化I型跨膜糖蛋白   （CD34）（-）   ，Wilm肿瘤1   （WT-1）（+）   ，角蛋白   （CK）（+）   ，钙结合蛋白   （+）   ，细胞增殖相关核抗原   （Ki-67）   约1%   （+）（图4）   。  

图3  肿瘤组织HE染色，放大10倍

图4   肿瘤组织，免疫组化染色， 放大10倍，CK染色阳性

• 患者术后恢复良好出院，出院后现第一次随访检查未见明显异常，远期病情变化有待进一步观察。

 多囊性间皮瘤是什么？

  良性腹膜多囊性间皮瘤 （Benign multicystic peritoneal mesothelioma，BMPM） 是一种罕见的腹膜间皮细胞来源肿瘤，最早由Mennemeyer和Smith首次描述其病理特种并命名 [1] 。 该病主要发病于育龄期女性，累及盆腔腹膜居多，发病率约2/100万，15-92岁均有病例报道 （平均37岁） [2-4] 。 据文献报道，盆腔肿瘤 （83.3%） 较腹腔肿瘤 （40.3%） 更多见，且右侧 （31.9%） 较左侧 （13.9%） 多发 [3] 。  

BMPM的发病机制是什么？

  其发病机制尚不明确，目前认为，可能是肿瘤细胞增殖，前次手术后、既往盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症后的反应性增生 [2] ，家族遗传地中海贫血者长期腹膜炎或儿童期间断腹水，女性长期的石棉接触史都可引发 [4] 。临床表现常无特异性，病人多表现为腹痛腹胀，如果肿瘤临近子宫、肠道、膀胱等，还可表现为肠梗阻、性交痛、排尿困难等，有些在手术探查时偶然发现 [5，6] 。  

BMPM怎么诊断？

  目前，尚无统一的术前诊断方案，B超上可见数量不等的无回声或中等回声区，为多分隔囊性结构。 CT上可见低密度，多分隔壁薄结构包裹周围组织，但浸润未见报道，但是小于1cm的肿物CT的敏感性仅15%-30%。 磁共振成像 （MRI） 在T1加权上呈低信号，T2序列上呈中至高信号，增强后，囊壁中等增强，囊内无脂肪组织，目前认为，MRI是最好的术前影像学检查 [3，5] 。 术中探查盆腔腹膜表面病灶多见，几乎均位于道格拉斯窝，可为单发或多发囊性灶，壁薄，内见清亮液体，被纤维组织分隔成葡萄串样结构，提示继发于急慢性炎症，大小可从1mm至20cm不等；镜下可见细胞核小且均匀，细胞有丝分裂不活跃，偶见局灶间皮细胞增生，核大深染伴有鞋钉样结构，轻至中度的细胞异型，有丝分裂活跃 [2，5] 。免疫组化染色可见钙结合蛋白 、 基底细胞角蛋白5/6 （CK5/6）等阳性，Ki-67低表达，偶见ER和PR染色阳性 [5-7] 。  

如此罕见，BMPM如何治疗？

  目前，手术切除肿瘤组织仍是首选的治疗方案，微创手术目前认为更有优势 [5] ，术后依据常规病理及免疫病理明确诊断。 由于该病多发生于育龄期女性，提示可能与女性激素有关，因此有学者提出用抗雌激素药物治疗，如他莫昔芬、促性腺激素释放激素；磷酸氧钛钾激光治疗 （KTP，无创，可重复治疗） ； 囊腔内注入硬化剂 （可破坏囊壁的间皮细胞，使囊肿缩小。） 治疗，但这些方法的有效性和安全性仍需更多的临床研究证实 [5] 。 鉴于该病的高复发性 （复发率近50% [7] ） ， 有学者提出将肿瘤细胞减灭术辅以腹腔热灌注化疗 （CRS+HIPEC） 作为预防复发的一线治疗。 有研究指出，该方案治疗后，复发率和5年无进展生存率分别为21%和79%，而单纯切除后，复发率和无进展生存率为40%-50%和9 % [8-10] 。 根据所报道的病例来看，只有一例死亡，预后尚良好。虽然该肿瘤Ki-67指数低，但也有一定的恶变倾向，有学者提议将其归纳为交界性肿瘤 [5，6] 。 WHO在1973年采用了“交界性肿瘤”这一名词，也称为中间性 （中间型） 肿瘤，是 良性和恶性之间的肿瘤，属于低度恶性，其组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间，既有类似良性肿瘤生长缓慢，复发迟的特征，也有类似恶性肿瘤发生转移的特征。组织学表现为轻度核异型性和细胞增殖且缺乏间质浸润的异质病变。   

小结： 

腹膜BMPM是一种临床发病率低的间皮来源肿瘤，由于临床报道病例少，研究统计数据有限，因此其发病机制、生物学行为、临床诊疗和随访方式尚未统一。给临床诊疗和长期管理带来了困难，尤其是术前检查无特异性，术前诊断困难，易导致误诊。对于此类病人，目前仍无统一的治疗方案和敏感特异的随访指标，术后需长期随访，其动态变化需进一步观察，如果复发有再次手术的可能性。