快讯

8月25日，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》，透露“医疗-骨科组”在云南省昆明医科大学第二附属医院检查细节。

中纪委文章提到，“从摆放着‘医疗-骨科组’标识的长桌上拿起一本病历，李军环顾四周，一百余平方米的会议室里，类似的长桌还有六七张，数十名国家医保飞行检查组工作人员紧张而有序地忙碌着，键盘声、脚步声、讨论声此起彼伏。” 正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务，是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。 相关检查要点：看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。 “6个钉，1个融合器，2个连接棒……”在院内医生的协助下，第8次参加国家医保基金飞行检查的李军打开患者的X光片，仔细核查手术耗材的数量、规格。长桌另一头，两名骨科组组员正围绕一份病历展开讨论。 “手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？”一名组员指着记录说。“还有，病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。” 另一名组员说，“这可能影响DRG（医保疾病诊断相关分组）的点数，进而提升医保付费，但现有的材料还不能支撑得出结论，需要进一步了解情况。” 在前一天下午的飞检进点会上，飞行检查组副组长宋成玲介绍了此次的工作安排——设置综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组，并一对一确定院方联络人，聚焦不同重点开展检查。 “请帮忙提取同时收取超声高频外科集成系统使用费与复杂手术特殊刀使用费的数据。”提示音响起，数据组组员收到了一条来自心内组的需求。在系统里熟练地输入代码后，这名组员看到，类似的情况共有100多例，他将相关数据提取出来，制作成表格发送给心内组，为进一步分析提供参考。 “你是否参与了跟台手术？”“手术完成后如何确定术中实际使用的耗材？”结合检查中发现的疑点，各小组将不同专业领域的医生、护士请进会议室，有针对性地进行询问，以便开展后续研判。 从文章种种细节可以看出，此次医保飞检的督查颗粒度更加细致。而在此次全国飞检之前，医保局针对骨科科室开出的天价罚单已不止一张。 医保研究学者姜跃杰分析：“在骨科诊疗当中，串换、虚记高值耗材的问题频繁暴露，比如患者使用了4个耗材，最后记录却显示6个；耗材价格是1000元，但记录上写的是2000元；住院记录里面登记的厂家品牌和患者实际植入的完全不是同一个等等。这次国家医保局查的重点之一就是此类违规套用。”

骨科、心内科成彻查重点

近期，中纪委已不止一次点名骨科耗材领域腐败问题。 8月7日，中央纪委国家监委网站发布文章《剑指串换耗材药品、监守自盗套保，守护医保基金救命钱》。 文章提到，日前国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元，引发广泛关注。 今年4月20日，国家医保局一则飞行检查通报引发行业震动。通报指出，2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。 此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。 目前，武汉市医保局已对同济医院骨科问题作出行政处理。其中，对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1900余万元，处2倍罚款3800余万元；对检查发现的骗取金额400余万元，处5倍罚款2000余万元，合计5900余万元。责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。 有研究者表示：“骨科骗保是因为有些耗材是植入到体内的，手术一旦结束，也不能取出来了，就很难有证据，所以会产生一些违法空间。” 《2021年度医保基金飞行检查情况公告》中指出，在串换药品、医用耗材、诊疗项目方面，被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。 5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。 检查内容方面，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。 针对定点医疗机构检查，包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。 8月23日，国务院督导组集结出发，开启全国第九次大督查。 

按照统一安排，19个国务院督查组分赴山西省、内蒙古自治区、黑龙江省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、新疆维吾尔自治区等19个省（区、市）和新疆生产建设兵团开展实地督查工作。 此次督查将对2021年度中央预算执行和其他财政收支审计查出问题整改、保障粮食和能源安全、一些地方“三公”经费不减反增等堵点进行详细检查，医疗系统也必将是督查的重点对象之一。 多番巡查高压之下，隐藏在医院与企业之间的隐秘利益链将被一一挖出。 对此项行动，网友纷纷表示： @网友：支持，这是好事！ @网友：早就应该查了。我自己生娃儿住院，很多药根本没有用过，都给我开出来，然后结算给我。太可恶了。 @网友：全国大医院都应该查 本文消息来源：清风云南、看医界

百度浏览   来源 : 健康大河南   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。