风险评估是在风险事件发生之前或发生之后（但还未结束）进行量化分析与测评的过程。开展医院感染风险评估是有效识别和控制医院感染风险的重要方式。研究表明，应用科学的风险评估方法可有效发现并减少医院感染潜在风险因素。通过风险评估可以找出影响医疗机构发生医院感染的内外部薄弱环节，明确医院感染管理工作重点，为全面的风险管理提供依据，提高工作效率。《企业风险管理－整合框架》（COSO-ERM）是目前公认的全面风险管理框架，在综合评估和分析企业内部控制方面具有一定的权威性，可有效提升企业风险管理水平。自1992年由美国企业风险管理（COSO）委员会颁布以来，COSO—ERM在许多领域得到广泛的应用，但很少有研究将其应用于医院感染控制领域。为有效控制医院感染，实施精准化感染控制，本研究对重庆市某三级甲等医院37个临床科室实施风险评估，明确医院感染重点科室，应用COSO-ERM从四大层面、四大目标和八大要素构建三维视角下的极高风险科室优化管理体系，为医院感染防控提供参考依据。

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 对象与方法

1.1 研究对象

将重庆市某三级甲等综合性教学医院37个科室纳入风险评估，其中包括普通临床科室32个和重症监护病房（ICU）系列科室５个。ICU系列科室包括综合ICU、神经外ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）、儿童ICU（PICU）和心脏ICU（CCU）。

1.2 风险评估方法

1.2.1组建多学科风险管理小组

多学科风险管理小组由医院感染控制科、医务科、护理部负责人、感染控制专职人员，以及临床科室感染监控员组成，共45人。该小组依据2021年4-6月全院临床科室医院感染监测数据，于2021年７月开展风险评估工作，根据风险评估结果制定风险控制措施，并探讨极高风险科室优化管理体系的构建方法。

1.2.2风险识别

运用查阅文献法、头脑风暴法和专家咨询法对医院感染管理风险指标进行识别，结合医院实际情况（根据风险指标涉及范围、重要程度和影响力）确定风险指标相应的权重系数，分为管理、过程、结果风险指标。见表１。

1.2.3风险评估从三个方面（发生风险的可能性、后果严重程度、当前管理体系）对各项风险指标进行量化评定。

1.2.3.1发生风险的可能性赋分　

对风险指标发生的可能性按照“大、较大、小、罕见、无”５个等级分别赋予分值为8、6、4、2、0。风险指标中，管理指标为定性指标，根据科室医院感染管理现状进行赋分;过程指标和结果指标为定量指标，根据各科2021年4-6月感染监控指标数据结果与全院平均水平进行比较后进行赋分。赋分标准：呼吸机、中心静脉导管、导尿管使用率，住院患者医院感染，MDRO医院感染，VAP、CLABSI、CAUTI发生率按“＞２倍均值、＞1.５倍均值且≤２倍均值、＞０.5倍均值且≤1.5倍均值、＞０且≤0.５倍均值、无发生”分别赋予分值为8、6、4、2、0，手卫生相关指标赋分标准详见表２。

1.2.3.2后果严重程度赋分　

后果严重程度是对医院感染事件发生所造成损失的评估。按照５个等级“重大、严重、较轻、轻微、极小”分别赋予分值为“５、４、３、２、１”。

1.2.3.3当前管理体系赋分　

当前管理体系主要是指针对该危险因素，医院或科室当前是否有相关制度或控制措施。按照５个等级“无、较差、一般、较好、完备”分别赋予分值为“５、４、３、２、１”。

1.2.3.4风险评价　

计算各科室风险评估得分，风险评估得分＝（发生风险的可能性＋后果严重程度＋当前管理体系）×权重系数，各科室风险评估总分为管理、过程、结果指标风险评估得分之和，得分越高，说明该科室医院感染的风险越大。

1.2.3.5风险等级划分　

将各科室风险评估分值导入SPSS23.0，进行百分位数统计分析。

普通临床科室风险等级划分标准：

极低风险（分值＜P５）、

低风险（P５≤分值＜P2５）、

中低风险（P2５≤分值＜P５0）、

中风险（分值＝P５0）、

中高风险（P５0＜分值≤P75）、

高风险（P75＜分值≤P95）、

极高风险（分值＞P75）。

ICU系列科室划分等级标准：

低风险（分值＜P2５）、

中风险（P2５≤分值＜P５0）、

高风险（P５0≤分值≤P75）、

极高风险（分值＞P75）。

1.3极高风险科室COSOERM优化管理体系构建

对评出的医院感染极高风险科室从三个维度进行COSO-ERM优化管理体系构建。第一维度：包括医院感染管理委员会和各临床科室的管理目标（即四大目标：战略、经营、报告、合规目标）；第二维度：构成医院全院科室医疗护理活动要素以及产生诸多风险的危险因素（即八大要素：内部环境、目标设定、事项识别、风险评估、风险应对、控制活动、信息与沟通、监督）；第三维度：医院各级感染管理的主体层面（即四大层面：主体层面、分布、业务单位、子公司）。基于COSO-ERM框架模型的四大目标、八大要素和四大层面构建风险优化体系，形成医院感染风险管理体系的备选条目池。

1.4根据风险评估结果采取的管理措施

1.4.1管理指标措施　

根据国家颁布的医院感染预防与控制基本制度和相关规范、指南，结合各科室的特色，修改完善各科室医院感染制度及流程，医院感染控制科专职人员负责审核，直至确定最终稿。同时充分发挥临床科室感染监控员的作用，由感染监控员负责科室的培训，确保科室人人知晓，医院感染控制科专职人员定期深入临床科室抽查感染管理制度落实情况。

1.4.2过程指标和结果指标措施　

将科室手卫生相关指标（依从率、正确率）、器械使用率（呼吸机、中心静脉导管、导尿管）、医院感染发生率等指标纳入医院感染监测目标管理，制定各科室预期目标，与科室主任和护士长签订目标责任书，将目标完成情况纳入科室绩效和中层干部年度考核管理；根据监测结果对两项指标得分高的科室开展研讨会，分析高分值监测指标的影响因素，提出个性化、目标化、可持续性质量改进方案，每季度反馈监测指标结果，评价质量改进方案的有效性。

1.5风险评估效果评价　

风险评估结束后，针对高风险项目制定管理措施进行风险控制，评价风险评估前（2021年4-6月）和风险评估后（2022年4-6月）医院感染风险指标的变化，主要指标有手卫生相关指标（依从率、正确率）、器械使用率（呼吸机、导尿管、中心静脉导管）、感染发生率（医院感染发生率、MDRO发生率、VAP发生率、CLABSI发生率、CAUTI发生率）。

1.6统计学分析应用

SPSS23.0进行统计分析，将手卫生依从率和正确率、器械使用率、医院感染发生率等风险指标导入统计软件，风险评估前后比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

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结果

2.1 普通临床科室

2.1.1风险评估结果　

在32个普通临床科室中，评出极高、高、中高、中低、低、极低风险科室分别为１、６、９、８、７、１个。见表３。

2.1.2神经外科医院感染COSO-ERM优化管理体系构建神经外科在普通临床科室风险评估中分值最高，为极高风险科室。对神经外科构建医院感染优化管理体系，包括一级指标３个，二级指标16个，三级指标25个。见表４。

2.2 ICU系列科室

2.2.1风险评估结果　

在５个ICU系列科室中，综合ICU分值最高被评定为极高风险科室，高风险科室为RICU和NICU，中风险科室为PICU，低风险科室为CCU。见表５。

2.2.2综合ICU医院感染COSO-ERM优化管理体系构建　综合ICU风险评估得分为138.00分，居所有临床科室首位，为最高风险科室。对综合ICU构建医院感染优化管理体系，包括一级指标３个，二级指标16个，三级指标25个。见表６。

2.3风险评估效果

与2021年4-6月风险指标值比较，2022年4-6月手卫生指标中的手卫生依从率和正确率均有所提高，各器械使用率有所降低，差异均具有统计学意义（均P＜0.01）；结局指标中住院患者VAP发生率降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表７～９。

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讨论

3.1 综合ICU、神经外科是医院感染极高风险科室

本研究发现，综合ICU风险评估得分高达138.0分，为ICU系列科室中医院感染极高风险科室，也是所有临床科室中风险评估得分最高的科室，与吴增华等研究结果一致。综合ICU患者病情危重，各种侵入性操作机会多，使用抗菌药物级别高，发生VAP、CLABSI、CAUTI等器械相关感染风险极高，也是MDRO感染发生的高危场所。ICU患者一旦发生医院感染，病死率增加２～6倍。根据常规经验，ICU系列科室医院感染风险远高于普通临床科室，但此次评估发现，PICU、CCU的感染风险不高，处于中低水平，与谭莉等[11]的风险评估结果一致。PICU、CCU患者病情严重程度低于综合ICU，CCU患者侵入性操作以心脏介入手术治疗为主。介入手术创伤小、恢复快，感染风险相对较低。此次医院感染风险评估结果显示，神经外科得分为128.60分，在普通临床科室中居第一位，在所有临床科室中居第二位，也是医院感染极高风险科室。据报道，神经外科患者术后颅内感染发生率为2.6％～10.5％，MDRO检出率为35.51％，肺部感染发生率可高达48.7％～50.8％。该院2021年4-6月医院感染监测数据显示，医护人员手卫生依从性不高，住院患者医院感染发生率、MDRO医院感染发生率、CAUTI发生率均较高。究其原因，神经外科患者住院时间长，常伴有不同程度的意识障碍，侵入性操作较多，抗菌药物使用率与使用强度高，手卫生等感染防控标准预防措施执行存在薄弱环节，非必要导尿与非卫生专业技术人员完成导尿管日常维护的现象仍然存在。以上因素均可增加神经外科医院感染风险。MDRO感染增加治疗难度，CAUTI病原菌入血导致的血流感染，均可危及患者生命安全，增加患者病死率。综合ICU器械相关感染、MDRO医院感染，以及神经外科CAUTI、MDRO医院感染风险急需得到有效控制。

3.2优先干预极高风险科室

风险评估可以使医院感染管理者抓住重点，极大地提升医疗卫生资源的效益。风险评估后，只有通过采取风险控制措施，降低或消除风险，才能体现医院感染风险评估的真正意义。综合ICU、神经外科为极高风险科室，被列为医院感染管理重点监控科室。针对风险因素，积极制定感染控制工作计划和措施，同时胃肠外科、NICU、RICU等高风险科室的感染控制也不容忽视，应作为次优项目予以风险控制。医院通过修订完善院科两级感染防控工作制度及流程，加强过程、结果指标管理，将提高侵入性诊疗器械或操作感染防控措施、MDRO感染防控措施、感染防控标准预防措施的执行率作为主要目标，制定与落实“提高认识、规范操作、加强监管”等风险控制措施。经过一年的努力，预防与控制侵入性诊疗器械或操作相关感染、MDRO感染等医院感染标准操作规程已比较完善。2022年4-6月数据显示，医院医务人员手卫生依从率、手卫生正确率提高，说明医务人员对感染防控的重视程度和执行力得到提升；器械使用率、住院患者VAP发生率降低，表明过程指标和结果指标得到有效改善。通过风险评估，构建优化管理体系，制定风险控制措施，达到降低医院感染风险的目的。

3.3构建COSO-ERM优化管理体系有助于感染风险控制

当今世界公共卫生领域，医院感染管理面临严峻挑战，一旦发生医院感染，将会导致患者安全缺失和医疗质量下降。医院感染涉及医院各个层面，各层面的管理者重视程度不一，导致医院感染控制成效不够满意。因此，构建一个“多层次、全方位”的优化管理体系显得极为重要。本研究基于COSO-ERM框架，以综合ICU和神经外科为干预对象，从四个层面出发，围绕四大目标，以八大要素为核心要点，构建优化管理体系。其中，COSO-ERM三维立体框架的四大目标、四大层面和八大要素之间紧密相连，相互影响，每个层面的四大目标都要从八大要素出发，每个要素均适用于四大目标，不同层面的管理者都要从战略、经营、报告、合规目标上关注医院感染的八大要素。该框架有利于不同领域、不同规模的单位部门共同探讨医院感染管理方法，优先实现风险控制。通过构建优化管理体系，可以使各个层面的管理者充分重视医院感染，自上而下形成一个严密完整的框架组织体系，在各个环节和过程中都能对医院感染进行风险管理，且在管理过程中可信息互享和有效监督，形成良好的医院感染风险管理文化，最终有效控制医院感染，从而最大化降低住院患者医院感染发生率。八大要素中，首先评估综合ICU和神经外科的内部环境，应充分考虑建筑布局和设施设备等医院感染问题，MDRO患者应单间隔离；加强专业素质，规范各项操作；培养感染防控意识，形成“人人皆是感控员”的良好氛围；合理规划人力资源，发挥高职称、高学历的医务人员在医院感染防控中的积极作用[21]。其次，根据现阶段的实际情况确定科学合理的目标，根据目标识别医院感染发生的潜在因素，开展风险评估，然后对风险评估的结果采取相应的策略，进而作出有效的风险控制和管理，如通过内部环境管理可有效保证内部环境安全，最大化减少内部环境问题引起的医院感染。其中，信息沟通和监督贯穿于整个优化管理体系的全过程，是风险管理的生命线和基石，发挥着举足轻重的作用。监督是对内部控制实施情况进行及时反馈并加以改进的过程，内部监督即科室内医院感染管理小组的监督，外部监督是指医院感染控制科专职人员对科室医院感染防控的监督。持续监督是指对需要整改的风险问题进行追踪调查，持续全程监督和反馈总结，以确保整改措施落实到位。通过建立分级监督风险管理体系，以及实施全方位监督，可有效提升医院感染核心防控措施的落实率，实现良性循环。八大要素和四大目标的有效落实依赖四大层面的相互配合，其中最重要的为子单位———科室医院感染管理小组、科室负责人。本研究的局限性在于对于定性风险指标的数据收集和风险评估，涉及各个临床科室的感染监控员及医院感染控制科专职人员，可能带有一定的主观性，凭借个人的直觉、经验，或者行业的标准和惯例对风险指标的高低程度进行定性分级，在今后的研究中应通过统一科学的培训尽量缩小主观差异。其次，风险指标调查数据基于一个季度的指标，对于某些科室可能会存在患者“淡旺季”的情况，对评估结果会有一定的影响，在今后的研究中应延长感染监控数据收集的时间。

综上所述，风险评估可有效识别风险极高科室，明确工作重点，降低医院感染发生率。基于COSO-ERM的优化管理体系是一种“全方位、多层次”的风险管理，可以对医院感染进行提前干预和控制，从而有效降低医院感染发生率，保证患者安全和提升医疗质量。

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来源｜中国感染控制杂志

审核｜姣姣

图片 | 创客贴、135编辑器

排版 | WKL

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