10月24日，据“微南山官方”微信公号通报，山南市红燕大药房因欺诈骗取医疗保障基金被罚款205250元，并暂停医疗保障基金使用的医药服务6个月。 

通报显示，2022年4月，山南市医保局在核查疑似违规数据中发现，山南市红燕大药房存在“同一人连续划卡”现象。同年6月，山南市医保局对红燕大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。

经查发现，该药店存在串换药品、虚构医药服务项目，将参保职工购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证等欺诈骗取医疗保障基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，将参保人员的社保卡/身份证等医保凭证留在店里，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合计102625元。

按照最新版《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、重复享受医疗保障待遇；

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

同时，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

对此，山南市医保局根据规定作出如下处罚：其一是责令退回骗取的医保基金102625元；其二是罚款205250元（2倍罚款）；其三是暂停医保基金使用的医药服务6个月。

大批定点药店违规被通报

今年5月19日，国家医保局公布了2021年度医保基金飞行检查情况。国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

对此，国家医保局表示，将持续加强对飞行检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全国范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

随后，国家医保局等4部门联合印发《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。

就在最近，各地相继公布了定点药店检查结果，大批定点药店因串药、虚构医药服务项目、营业时间药师不在岗、进销存与实物不符、刷卡区与非刷卡区未分区摆放等违规问题被处罚。

10月24日，四川三台县医保局通报，今年在对定点医药机构专项检查中发现，该县有12家定点药店存在违规违约行为，涉及进销存账实不相符、处方登记不全的违规行为。对于进销存账实不相符的，追回违规医保刷卡金额，并处3倍违约金的处理，责令其立即整改。对于处方登记不全的，处违约金1000元，责令其立即整改。

10月21日，江西抚州市临川区人民政府官网通报，近期，临川医保局在定点药店专项检查发现，两家药店因存在违规使用医保基金的行为被立即整改，约谈负责人，并追回违规使用基金。违规行为包括违规刷卡、单味使用中药饮片、进销存不符、处方不规范等。

10月20日，四川汉源县医保局通报，汉源县李锦蓉药店、康贝大药房祥和加盟店等17家定点医药机构因违规行为被查处。违规行为包括执业药师不在岗、药品分类摆放不规范、药品购销存系统不完善、大部分药品未进行购销存管理、大额刷卡未登记、使用医保卡购买营养品等。

同日，江苏如皋市医保局通报，该市33家定点零售药店因以药易药、未履行代配药手续等违规行为被予以相应处理，包括追回违规费用、并处违约金1000元，诚信信用记2或4分。

10月19日，据“鲁网聊城”微信公号通报，聊城16家定点药店因存在营业时间药师不在岗、进销存与实物不符、刷卡区与非刷卡区未分区摆放等违规问题被处理。其中，4家定点药店被暂停医保刷卡业务三个月，12家定点药店被全县通报批评。

医保基金监管逐步趋严

自2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式施行。该条例明确，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

同时，医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

随后，国家医保局印发了《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权。

同年年底，国家医保局、公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》指出，各级医保部门、公安机关要按照职责权限，切实做好骗取医保基金案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作。

《条例》还指出，医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。今年年初，国家医保局就此制定并印发了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，自2022年3月1日起施行。

原标题：因串换等行为，一药店被罚20万

来源 | 赛柏蓝药店

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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