“肠外营养”——脂肪乳的使用须知

导读： 

肠外营养是临床治疗的重要手段，目前被广泛应用于外科、内科、ICU等临床科室，三十多年来，人们在广泛的临床研究和应用的基础上认识到，肠外营养支持已挽救了众多危症患者及无法经口摄食的患者的生命。脂肪乳是肠外营养的重要来源，除提供能量外还补充必需脂肪酸。

什么情况下需要用脂肪乳？

脂肪乳适用于需要高能量、肾损害、禁用蛋白质以及由于某种原因不能经胃肠道摄取食物的患者，主要用于大手术前后不能进食、严重能量消耗、慢性腹泻、大面积烧伤、恶性肿瘤、严重营养缺乏、必需脂肪酸缺乏等症状的治疗[1]。

静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取于各脂肪酸成分[2]。目前临床常用的脂肪乳根据其碳链长度，可分为长链脂肪乳（ LONG CHAIN TRIGLYCERIDE，LCT ）和中/长链脂肪乳（ MEDIUMAND LONG CHAIN TRIGLYCERIDE， MCT/LCT ）两大类。   

两者到底有什么区别？

目前常用现有的脂肪乳注射液对比 [3-5]：

特殊人群用药警示

早产儿和低出生体重婴儿：

静脉注射脂肪乳后，早产儿肺内血管脂肪积累导致死亡。早产儿和低出生体重婴儿的静脉脂质乳剂清除能力差，脂质乳剂输注后导致游离脂肪酸血浆水平升高，用静脉注射脂肪乳剂治疗早产儿和低出生体重儿时需要小心，并严格遵守建议的每日总剂量不超过3g/kg和每小时输注速率（前10-15分钟0.05ml/min，最大为0.75ml/kg/h）。在每种情况下，每小时输注速率应尽可能慢，并且在任何情况下，4小时内的脂质剂量不应超过1g/kg。仔细监测患儿的血清甘油三酯和/或血浆游离脂肪酸水平。

妊娠分级：C（FDA）

使用时注意事项

1.一般情况下，输注脂肪乳要尽可能的慢。

输注速度过快可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐等反应；快速或大剂量输注脂肪乳不仅会因得不到足够的载脂蛋白，造成血中大量的甘油三酯积聚，引发脂肪超载综合征[8]；还会因乳粒堆积，对毛细血管造成栓塞，因此心脑血管疾病患者需慎重使用脂肪乳，确需使用时，应控制脂肪乳的给药速度低于0.1g /( kg•h)[9]。

脂肪超载综合征[7]

表现为:高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能素乱等，但一般只要停止输注，上述症状即可消退。

2．绝大多数患者在脂肪乳输注后，5-6小时才可完全从血流中被清除，如在此时间内进行采血，则将会干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)，建议6小时后再进行有关的血液检查。而输注过程中应监测患者血清甘油三酯的浓度不应超过3mmol/L，连续滴注1周以上者应检查患者对所给予脂肪酸的廓清能力。

脂肪廓清试验[7] 

具体操作如下：输注前采血样，离心，如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施(此法不适用于高脂血症的患者)；当发现病人脂肪廓清能力降低时，最好再查血清甘油三酯。

3．脂肪乳为高渗药液，短时间内高浓度输注，容易导致脂肪乳外漏[10]。静脉输注脂肪乳注射液时可通过静脉或经外周静脉穿刺中心静脉置管输注,可减少药物对局部组织的刺激。

脂肪乳外渗的处理[6] 

1.一旦发生脂肪乳外渗，应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2-3分钟。

2.较少药液外渗者，尽量抽吸血管外渗出药液后，立即硫酸镁局部冷湿敷。

3.药液外渗范围较大者，尽量抽吸外渗药液，还可在渗出部位多出注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收，为避免局部组织坏死，可将透明质酸150-300u加入0.25%普鲁卡因注射液10-15ml中，局部封闭以促进弥散、吸收。

肠外营养液的混合配置

为保证脂肪乳的稳定状态, 除可与等渗葡萄糖、等渗生理盐水配伍一并输入外, 不得同其他药物、营养素或抗菌药物等混合使用,在配置混合液时应注意正确的混合原则与混合顺序。

推荐的具体操作步骤为：

① 将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质(除磷酸盐外)、胰岛素（最好单独用）加入葡萄糖中；

② 将磷酸盐加入氨基酸中；

③ 将微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；

④ 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；

⑤ 将加了成分的氨基酸及葡萄糖分別加入或经过过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇晃，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象；

⑥ 确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入营养袋内；

⑦ 应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气；

⑧ 贴上营养输液标签（注明科别、病区、床号、姓名、营养液的处方组分等）。

总结

使用脂肪乳前,应详细询问患者的过敏史并监测患者血糖、甘油三酯、电解质等指标；给药时严密观察病情变化及不良反应的发生,若发现呼吸加快、血压变化、体温升高时,应立即停药,并给予对症支持治疗。

参考文献

[1]孙琼华,黎海花. 脂肪乳剂的临床应用及注意事项[J]. 药学服务与研究,2007(01):78-80.

[2]肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会，2017,04.

[3]李玉梅,张圳. 不同脂肪乳剂特点及其临床应用[J]. 中国实用儿科杂志,2016,31(09):664-666.

[4]须星,郝艳茹. 中/长链脂肪乳注射液国内临床应用进展[J]. 数理医药学杂志,2012,25(02):218-222.

[5]陈洁. 脂肪乳的特点及临床应用[J]. 中国医学创新,2012,9(04):158-161.

[6]张辉兰. 脂肪乳注射液不良反应的观察及护理要点[J]. 护理实践与研究,2008(14):31-32.

[7]脂肪乳注射液药品说明书。

[8]《临床药物治疗学--营养支持治疗》.2017.04

[9]王雪莲.脂肪乳注射液使用的不良反应及注意事项研究[J].医学综述,2013,19(13):2471-2473.

[10]闫芳,张彩凤,杨萍萍.1例脂肪乳外渗的原因分析及处理对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(05):781.

来源：离床医学  安地临床药学，作者李桐、赵瑞