质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。

本文从电子病历质控的组织机构搭建、职能、质控内容和标准、质控流程、奖惩措施、反馈途径6个方面介绍如何做好院内病历质控工作。

01、建立科学合理的组织机构

建立四级病历质量管理体系，具体如下：

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。

02、明确各级质控组织的职能

（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

（4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。

03、明确病历质控内容及标准

（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行

（2）明确检查标准的法律依据

《病历书写基本规范》

《医疗机构病历管理规定》

《中华人民共和国执业医师法》

《医疗机构管理条例》

《医疗事故处理条例》

（3）把握检查的重点和难点

检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度

医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

04、建立合理的质控流程

05、明确评价奖惩措施

病历分级标准

病历奖惩标准

病历评比结果公示

06、建立及时的反馈途径

及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障：

（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

（2）每月有整改报告及措施。

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