在一家二级医院里，一位住院患者在出院前一晚在床前进行了个人部分结算，这部分费用不超过总价的30%，结清后第二天即可出院走人，剩下的费用将由医保部门和医院直接结算。

值得注意的是，这位患者刚住进医院就能知晓全部住院费用，由于其住院费用报销不区分医保目录内外差异，故无需担心承担高昂的自费药品、耗材，更不会有人要求其去院外购买药械以求完成医院绩效考核。

“（如果患者）出现外购药品，就在年底算一次总账，把院外购药的总额加在一起乘以2倍，从院长年薪中扣除。这个政策只执行了一年，一直到现在也没有出现这种现象。”国家卫生健康委卫生发展研究中心名誉主任张振忠表示道。

可以说，这家位于三明的二级医院很好地回应解决了中国患者们住院最大的痛点，也成为了三明医改走向全国最有力的说服。而三明之所以能实现这一成果，其中C-DRG收付费改革的顺利推行功不可没。今年是国家卫健委卫生发展研究中心C-DRG专项小组进驻三明的第五年，也是主办中国DRG收付费大会的第六届，在这次会议上该组的多位骨干成员首次进行了关于DRG收付费一体化实施策略更多细节内容的披露与分享，展示了C-DRG的前世今生。

C-DRG诞生：

公立医院补偿机制破旧立新

把时间指针拨回到2015年。

当年5月，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，业内将之称为38号文，信息很明确——国家坚定不移地要把解决公立医院出现的逐利机制当做改革的首要问题去解决。而在此之前，公立医院改革与医疗保障体系，公共卫生体系、医疗服务体系和药品供给体系创建同属于新医改第一阶段的五项制度改革任务，只是大家都普遍感觉很难去推动解决。

文件发出了，这个必须要改。可是该怎么改？回顾中国公立医院70多年来的发展，医院的补偿机制是核心问题，我国公立医院补偿机制的变迁大致可以分为3个阶段。如果我们重温这段历史，将切身体会到有什么样的体系/制度/政策，就会产生什么样的机制，从而产生什么样的行为和结果。

■ 中国公立医院补偿机制发展第一阶段：政府全额补贴为主

1949年-1979年，我国并没有足够经济实力去建立起覆盖全民的医疗保险制度，但为了解决就医问题，我国推行的是向居民群众提供低于成本的医疗服务的收费标准，通过降低医疗服务的价格和药品、耗材的价格使普通百姓能看得起的病，是一种低水平广覆盖的医疗保障。

举个例子，当时挂一个号是5分钱，打一针青霉素是1毛1分钱，这种低价使得医疗机构无法收回成本，为此政府对医院由此产生的政策性亏损实行全额补贴。

■ 中国公立医院补偿机制发展第二阶段：医院创收为主

1979年，中国刚经过十年浩劫，经济被推到崩溃边缘，人均GDP只有381元人民币，人均卫生费用只有11块4毛5，原先政府承担的对医院提供低价服务的政策性亏损的补助使财政越来越举步维艰了，于是有了1979年的通知——《加强医院经济管理通知》，要求对公立医院实行定额补助，结余留用，超支自负，鼓励医院通过开展医疗服务创收，创收所获得的收入可以用于补充医院的经费不足和给职工发放奖金。中国公立医院补偿机制至此由财政补贴为主转为医院创收为主。

在刚开始实行的前10年，我国医疗卫生资源匮乏的现象得到缓解，医院工作效率也得到提高，但与此同时，作为公益性代表的公立医院也被推入市场经济洪流之中。

1992年卫生部的《关于深化卫生改革的几点意见》提出：

• 有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营，自负盈亏，对不需要经费补贴的单位，可以用人放开自定编制，允许实行“一院两制”或者“一院多制”的经营模式和分配模式，允许试办股份制医疗卫生机构。

• 继续放宽卫生技术劳务政策，鼓励医疗卫生单位扩大医疗卫生服务，并且落实按劳分配的政策，提倡有组织的开展业余服务和兼职服务，其纯收入应该大部分分给个人，体现出多劳多得。

• 预防保健服务机构就是当时的防疫站，妇幼保健站或者妇幼保健院应积极的组织产品开发，可以直接同企、事业单位挂钩，联合进行预防保健项目的研制、开发和利用，并向社会提供服务和承揽有关课题。其实讲的就是把预防保健变成了有偿服务为主补偿机制。

“这三点极具杀伤力。在这一文件推出以后，公立医院的逐利行为逐渐的开始蔓延，进而推动了公立医院逐利机制的形成。在全国的反响和形势变化，也引起了我们很多领导和学者的高度重视。”张振忠表示，当时卫生部卫生经济研究所创始人魏颖教授奔走呼唤：“我们的改革不能这样下去，要重新理清公立医院的性质是什么。”他到处在写文章、进行会议演讲、跟领导汇报中说：“我们一定要坚持公立医院是体现福利性质的公益性单位”，在以魏颖教授为首的、怀有拳拳报国之心的知识分子们的不懈努力下，1997年中共中央和国务院发出了关于深化医疗卫生改革的决定。这是一个力挽狂澜的决定。

彼时，公立医院医疗服务收费的价格仍旧未能得到及时调整，财政补助的比例又在持续下降，药品和耗材的销售就成为了医院补偿的主要经济来源，以药补医也就是在这个阶段当中逐步形成的，因为医疗服务价格本身被锁定了。无独有偶，当时医药市场推行的药品顺价加价政策和由此引起的医药经销企业对药品虚高定价销售恶化了以药补医机制，加剧了逐利机制的形成。

2015年38号文发布的时候，北京医疗服务价格仍然处于一个不能收回成本的状态，直视的阑尾切除术只有238块钱的定价，三级二级一级护理费分别是3块、5块、7块，而三甲医院再增加2块，分别对应的是5块、7块、9块。“这就是一个扭曲了的价格，而我们的财政对医院的补助达到什么程度？2015年，全国财政的补助占医院支出的8.22%。”

本来为了控制医疗费用的按项目付费成了潘多拉魔盒，不合理的医药费用结构引发了社会不满，也让医患关系日趋紧张，恶性伤医事件屡有发生。如何破除以公立医院逐利机制，建立新的补偿机制？基于疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度分组为基本原理的C-DRG（全国按疾病诊断相关分组收付费规范）应运而生。

2010年由卫生部和财政部正式立项，国家卫健委卫生发展研究中心牵头在全国组织了735位国家级的临床专家，以及管理专家、价格专家和卫生经济学家组成的近千人的队伍，正式启动了C-DRG的研制工作，2016年这一项目完成研制。当年10月，原国家卫计委决定要在全国开展C-DRG收付费一体化制度改革试点。

次年6月，国家卫生计生委在广东省深圳市召开按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点启动会，正式确定三+3的试点（广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市+福建3家省级医疗机构）。时任国家卫生计生委副主任王培安出席会议并讲话指出深化医改急需改革现行收付费方式。

2017年6月国家卫生计生副主任王培安在深圳C-DRG收付费一体化改革试点启动会上

技术与制度革命者：

C-DRG背负双重使命

38号文下发后，国家和有关部门采取了一系列措施，包括取消药品加成、两票制等控制医药费用增长，从外部给医院和企业施加压力。然而只有外部压力而没有内部积极性的改革是不可能成功的。而撬动医院内部改革，从支付角度让医院成为改革的同盟军，C-DRG被寄予厚望。

在很多人眼里，DRG仅仅是一种技术体系，但其实不然，它还背负着制度体系改革的重任。C-DRG收付费一体化就是把住院的收费和医保的付费捆绑在一起，通过转换补偿机制去撬动公立医院和医生改变逐利行为，实现破除逐利机制，建立体现公益性调动积极性和保障可持续性的医院运行新机制的公立医院综合改革目标的解决方案。

C-DRG的三大原理基础，也是计算DRG成本的三大要素，并以此为依据对所有住院患者进行分组，以组为单位打包定价。“除了精神、慢性病等需要长期住院的患者外，其他所有疾病共分了958个组。无论哪个疾病在住院诊疗过程中所使用的药品耗材、检查检验及服务全部都包含在本DRG组的服务包内，以打包后的DRG组作为基本的定价单元去定价。”

张振忠指出，收付费一体化是指医院向患者收费和医保向医院支付一体化，定价一体化是指同病同治、同质同价，同一个DRG组的住院患者在同一级别的医院定价是完全相同的。并且，不同的医疗保障制度覆盖的患者在同一个级别医院住院享受不同的医保补偿，患者出院的时候不再按照医保目录去报销，而是按照C-DRG收付费一体化制度去缴纳自己应该付的一部分费用就可以出院了。

落实到医院和医生，又该如何具体推行呢？

C-DRG组将医院成本分为2块：资本成本和运营成本，前者是指基建、采购大型医疗设备以及经过一年以上才能回收的固定资产，根据38号文件，政府会加大这一块的投入，相应的，医院可以减少这块投入，因为欠着一堆债的医院必然有挣钱营收的内在驱动力；后者是指当年运营需要回收的需要补偿的成本，如医务人员的基本工资补贴，医保的支付、医疗救助的支付和个人的支付等。

除此之外，C-DRG还设立了一些额外支付用于鼓励一些创新产品技术和开展一些公共服务，比如防疫、突发性事件的救治。这样，原先的药品耗材、检查检验将不再是医院创收手段，转变为医疗服务成本，卖的药越多，耗材使用越多，检查检验医院用的越多，医院就越亏钱。于是医院就开始主动摆脱经销商的虚高定价的耗材和药品的购入，转移向提高质量降低成本方向去发展。与此同时，总额控制下打包付费，而且又推行了医生实行全员年薪制，医生个人收入与业务脱钩，建立新的考核体系。至此，医院和医生都转为C-DRG的友军。

三+3试点中，三明为何成为C-DRG改革最适宜的温床，并且结出丰硕果实？在张振忠看来，以下4点是重要原因。

首先，三明早在2012年就建立了党政主要领导的医改责任制，明确规定三明市委市政府的一把手是全市医改的责任人，同时要求各区县的党委一把手和政府一把手是自己区县的医改的第一责任人；

其次，坚持一元化的政府行政管理体制。市政府由一名分管领导来分管医疗、医保、医药部门和财政部门的社保工作，以及物价部门的医药物价的管理职能。同时这名领导是直接主持医改领导小组工作的市医改领导小组副组长。

然后，建立实体运行的市医改领导小组。这里的医改领导小组不是一个虚化的、开会就来的一个组织，而是一个实体化运行的小组，他们仿照大部制的机制，建立起了领导小组的运行机制，使各部门友好的相处，密切的配合，齐心协力的抓医改，使得三医联动成为可能。医改领导小组是一个实体运行的，很多医改政策从这里产生，从这里向全市发布，从这里去向全市进行推动。

于是在这里，医保和医疗部门像一个大部门的两个科室一样，在做改革方案的设计和中间调整的时候，都是分管市长兼医改领导小组的副组长组织大家在一起讨论，共同出主意，想办法去制定方针政策和改革方案，同时也去分头进行推进，也正因此三明医疗医保部门非常团结，氛围也很友好。

此外，三明创建的总医院制的区域医疗共同体是C-DRG收付费一体化改革得以顺利推行的坚实的组织基础，在这个组织中只有总医院是独立的法人，其他医院都只是总医院当中的一部分，而且它延伸到了县乡村各乡镇卫生院和由乡镇卫生院派出的村卫生室都在这个体系之内，他们都是总医院的职工，于是在这样一个体制下，后续的改革措施得到了很好的落地和实行。其实行总额控制包干制，将总医院体制对全年的各种各样的卫生经费捆在一起，进行总额预算，进行管理，这就使得他们责任到了总医院，持促使总医院从原来的以治病为中心，转向了以健康管护为中心的这样一个重大的转变。

如今的三明已经成为中国医改一面旗帜，在疫情冲击下公立医院普遍亏损的大背景下，三明市把医药招采结余的资金补偿给百姓和公立医院。三明市百姓的医药负担在下降，而12家总医院医疗收入结余连年攀升，2021年结余高达2.69亿，更是显得尤为难得，也加速了公立医院改革的内在动力。

尽管成绩喜人，张振忠却也提出三明医改的一大亮点是建立容错机制，“无论是从制度的设计上，还是落地措施的制定和推动上，一定要坚持实事求是，具体情况具体分析，不能搞一刀切，各地一定要根据自己的特点去为调整改革的方案留有充分的余地，（即使是三明）他们在实际落地的时候也不搞一刀切，要具体情况具体分析。”

百度浏览   来源 : 姚远 / 医学界智库   

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