“高倍率”是指“费用极高病例”的俗称。根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，“费用极高病例”是指“参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2 倍，各地可自行规定），定义为费用极高病例。

为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。所以，为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，“费用极高病例”按项目付费方式进行结算。

虽然“高倍率”的设定初衷是为了鼓励医院收治疑难重症，但是也带来一定的风险。我们常规认为医疗机构有可能为了获得更高的“补偿比”而进行“低码高编”，但现在“高倍率”结算方式的出现，带来了另一个问题--异常“高倍率”。笔者梳理了以下几种异常“高倍率”的情形。因目前DRG付费方式下的监管模式尚在探索之中，笔者暂且不将此类异常“高倍率”描述为“违规”，所有观点仅供探讨。

异常“高倍率”的几种情形

01、未上传手术/操作信息

医疗机构未上传手术/操作名称及编码，原本应入外科/操作组的病例入了内科组。

例：主要诊断为“宫颈平滑肌瘤”、行主要操作“子宫颈肌瘤切除术”，应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术(权重0.56、费率10000元/权重、费用5600元）。医疗机构实际发生总费用11000元，上传主要诊断“宫颈平滑肌瘤”、未上传主要操作，实际进入NZ19-女性生殖系统其他疾患（权重0.47、费率10000元/权重、费用4700元），因=2.34（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。

分析：根据实际情况，医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求上传“子宫颈肌瘤切除术”手术/操作信息，该病例最终应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术(权重0.56、费率10000元/权重、费用5600元），此时=1.96（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。

结果：按照NZ19入组，因“高倍率”按项目付费以11000元的总费用进行结算，实际应入NF19组按5600元结算，医保基金损失5400元。（不考虑自费、自付部分）

02、未上传关键次要诊断

因未上传次要诊断，本应属于MCC/CC组的病例入了无并发症组。

例：主要诊断为“胃息肉、2型糖尿病肾病II期”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，应入GK23-胃镜治疗操作，伴有并发症或合并症(权重1.16、费率10000元/权重、费用11600元）。医疗机构实际发生总费用17200元，上传主要诊断为“胃息肉”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，未上传次要诊断“2型糖尿病肾病II期”（但发生了医疗资源消耗），实际进入GK25-胃镜治疗操作，不伴并发症或合并症（权重0.84、费率10000元/权重、费用8400元），因=2.05（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。

分析：根据实际情况，医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求上传次要诊断“2型糖尿病肾病II期”信息，该病例最终应入GK23-胃镜治疗操作，伴有并发症或合并症(权重1.16、费率10000元/权重、费用11600元），此时=1.48（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。

结果：按照GK25入组，因“高倍率”按项目付费以17200元的总费用进行结算，实际应入GK23组按11600元结算，医保基金损失5600元。（不考虑自费、自付部分）

03、诊断顺序调整

住院主要诊疗措施非针对主要疾病诊断。

例：患者因“颈淋巴结炎”作为主要诊断入院，住院过程中发现合并有“上呼吸道感染”，但住院期间主要诊疗以“颈淋巴结炎”为主（发生资源消耗最多），发生医疗总费用9120元。医院上传主要诊断“急性上呼吸道感染”、上传次要诊断“颈淋巴结炎”，入组DT1A-中耳炎及上呼吸道感染，伴严重或一般并发症与合并症（权重0.41、费率10000元/权重、费用4100元）。因=2.22（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。

分析：根据实际情况，医院应按照《医疗保障基金结算清单》填写要求，发生资源消耗最多的作为主要诊断进行上传，该病例应以“颈淋巴结炎”作为主要诊断上传、以“未/已知病毒的流感性急性上呼吸道感染”作为次要诊断上传，应入QR13-网状内皮及免疫性疾患，伴有并发症或合并症（权重0.82、费率10000元/权重、费用8200元）,此时因=1.11（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。

结果：按照DT1A入组，因“高倍率”按项目付费以9120元的总费用进行结算，实际应入QR13组按8200元结算，医保基金损失920元。（不考虑自费、自付部分）

04、未按规范编码

未按照疾病诊断编码规则进行编码。

例：患者2年前因“出血性脑梗死”入院，经治疗好转后出院，但一侧肢体瘫痪未缓解。此次住院就患侧肢体瘫痪进行诊疗，发生费用15200元。医院以“脑梗死后遗症”为主要诊断上传，入组BZ15-神经系统其他疾患，不伴并发症或合并症（权重0.67、费率10000元/权重、费用6700元）。因=2.27（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。

分析：根据疾病诊断编码规则，该病例应以“偏瘫”作为主要诊断上传，应入BW25-脑性瘫痪，不伴并发症或合并症（权重1.11、费率10000元/权重、费用11100元），此时因=1.37（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。

结果：按照BZ15入组，因“高倍率”按项目付费以15200元的总费用进行结算，实际应入BW25组按11100元结算，医保基金损失4100元。（不考虑自费、自付部分）

05、违规收费

病例医疗总费用中，部分费用为违规收费。

例：医疗机构以“眩晕综合征”为主要诊断上传，入组DS15（权重0.57、费率10000元/权重、费用5700元），患者实际发生医疗总费用11480元。因=2.01（大于“高倍率”设定值2），该病例纳入按项目付费结算。

分析：对该病例费用明细进行审核时发现，费用清单中存在3条明细共计118元属于违规收费。此时，该病例的实际总费用应为11362元，因=1.99（小于“高倍率”设定值2），应纳入正常组按照DRG付费结算。（不考虑自费、自付部分）

结果：因118元的违规收费，使本应入正常组按照DRG付费以5700元结算的病例，最终按照“高倍率”以11480元按项目付费进行结算，医保基金损失5780元。

原标题：DRG付费下的这几类异常“高倍率”情形，或涉及医保违规

来源 | 医保笔记

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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