糖尿病肾病是糖尿病患者较为常见的微血管病变之一，也是目前引起终末期肾病最常见的病因之一。

伴随着糖尿病患病的患者数量不断增加，糖尿病肾病的防治工作刻不容缓。今天不妨听听来自天津大学泰达医院的李青教授的精彩讲解，重新认识这一种综合征吧。

糖尿病肾病（DKD）起初是由美国NFK-KDOQI首次建议用DKD概念取代糖尿病肾病（DN），2014年美国糖尿病协会（ADA）指出DKD是由糖尿病（DM）引起的慢性肾脏病（CKD）。

DKD是指由DM引起的CKD。主要包括肾小球滤过率（eGFR）低于60mi/min・1.73m²或尿蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持续超过3个月。DKD也是引起终末期肾病（ESRD）的主要原因，全球约有30-50%的ESRD是由DKD导致。

*左图单位：百万^[1]

在我国DKD已经超过慢性肾小球肾炎，成为我国CKD主要原因^[2,3]。发达国家中，约1/3的他们那患者发生糖尿病肾脏病，糖尿病肾脏病是导致肾衰竭的主要原因^[4]。

糖尿病患者肾小球显示动脉透明变性，系膜扩张，胶原沉积，基底膜增厚，足细胞减少和肥大，白蛋白尿，冠状上皮萎缩，活化的肌成纤维细胞和基质积累，炎性细胞汇集和毛细血管稀疏。

目前DKD的发病机制众说纷纭，但主要集中在3个方面：代谢紊乱、血流动力学改变和炎症因子的综合作用^[5]：

图 DKD发病机制图解

促成DKD的发生因素众多，主要总结有以下3个因素：

其中在上述的危险因素中，可改变因素有：蛋白尿、高血糖、高血压、高血脂、尿酸及肾小管标志物。其中蛋白尿是2型糖尿病（T2D）患者死亡的独立危险因素。

图 随访中发现，尿蛋白越多，死亡率越高^[6]

因此，可通过减少尿蛋白，降低延缓T2D患者的肾病进展。其次高血糖是糖尿病肾脏病的启动因子，降低血糖和血压可显著降低肾脏疾病的发生风险^[7]。

此外，胆固醇水平升高，肾功能异常发生风险增加^[8]，相关荟萃分析结果：他汀显著减少eGFR 降低风险：非透析的CKD患者中，他汀治疗也能显著降低蛋白尿^[9,10]。

俗话说的好，防患于未然。防范DKD的出现，不仅要控制好上述的可改变因素，还需要及时对所有DM患者进行筛查，建议DM患者每年常规进行糖尿病肾脏病筛查：

筛查过程中注意事项：

其中，在留取微量蛋白尿时应注意一些细节：

1.ACR点尿：同一个个体ACR的随机性变化可达40%，需反复测定；

2.首选晨尿，活动、进食后干扰多；

3.同步留取尿常规。除外尿路感染、血尿等其他对ACR影响较大的情况；

4.24小时内剧烈活动、感染、发热、尿路感染、明显高血糖、充血性心力衰竭等，均可导致阳性结果；

5.排除上述干扰因素后，单次ACR阳性者需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值方可诊断。

李青教授在会上提出的流程图如下：

图 微量白蛋白尿诊断流程图

由于DKD最终可导致CKD的出现，按照eGFR分期，DKD有以下的病变分期：

图 肾小球滤过率GFR分期图^[14,15]

李青教授指出：使用eGFR来进行DKD分期也有一定的优势，包括 以下3个方面：

肾活检是所有肾脏疾病的黄金诊断标准，DKD也不除外。当无法满足DKD诊断条件时建议诊断为DM合并CKD，非DKD的转归与DKD不同，必要时进一步活检明确。当有这些情况时可考虑行肾活检：

需要注意的是，并非糖尿病患者出现蛋白尿就一定时DKD因素所导致，李青教授强调道。

糖尿病+CKD是否考虑为DKD，应该从这几个方面考虑：病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降的程度及是否合并其他糖尿病微血管并发症。

图 *以上仅是经验考虑，鉴别及诊断仍需肾活检等黄金标准检查

DM+CKD存在这些情况可诊断为DKD：

1.存在大量蛋白尿；

2.存在DR+微量白蛋白尿/CKD；

3.T1D病程超过10年+微量白蛋白尿。

图 DKD诊断流程图

通过李青教授的精彩授课讲解，对于DKD的防治不仅仅在血压血脂、血糖等指标的调控上，还需对DM群体强调筛查和临床全面评估的重要性。毕竟，两条腿，才能走的更远。