李敏

副教授，博士后、硕士生导师

中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科
中国呼吸肿瘤协作组（CROC）秘书
中国抗癌协会肺癌专业委员会青年委员
中华医学会肿瘤学分会肺癌学组委员
中国医药教育学会肿瘤免疫专委会委员
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会委员
湖南省呼吸医师协会肺癌早诊联盟副主委
湖南省健康管理学会呼吸慢病专委会副主委

李敏教授：目前低剂量螺旋CT（LDCT）用于肺癌早筛全球已有两项大规模随机对照临床研究的结果证实了其有效性，即NLST和NELSON研究。2011 美国国家肺癌筛查试验NLST的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部LDCT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%；而在2018年世界肺癌大会上来自荷兰-比利时的NELSON研究团队公布了为期10年的随访结果，该项研究在欧洲高危人群中，通过低剂量CT筛查可以显著减少因肺癌造成的死亡率（男性26%，女性39%～61%），该研究结果比之前发表的NLST队列研究中LDCT降低20%的肺癌死亡率具有更显著的获益，同时提示LDCT在女性人群中筛查肺癌的获益更明显。因此对肺癌高危人群进行LDCT筛查非常必要。

《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：1）吸烟≥20包 (或400支年)，或曾经吸烟≥20包年(或400支年)，戒烟时间<15年；2）有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者)；3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。从目前肺癌早筛的临床实践中我们发现中国与欧美早期肺癌患者有一些差异：1）中国早期肺癌患者平均年龄较欧美患者低，这也是指南推荐在40岁而非欧美普遍定义的50岁以上高危人群中进行早筛的原因；2）中国不吸烟女性早期肺癌较欧美多，而从NELSON的结果看女性早筛获益更多，因此更应重视女性；3）中国早期肺癌患者表现为磨玻璃结节（GGN）的较欧美患者多，且多灶性肺癌的发生也比欧美多。因此，中国肺癌早筛、早诊早治应根据中国国情制定指南共识，并开展更多的、针对中国肺癌早筛的真实世界研究与前瞻性临床研究，从而使中国早期肺癌患者最大获益。 

李敏教授：《肺结节自然病程与临床决策》报告是基于我们中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心多学科团队多年来的临床实践与真实世界研究提出的理解早筛肺结节的新视角。从全球多个大规模肺癌早筛研究看，我们现在在早筛过程中CT发现的肺结节与既往有症状患者CT发现的肺结节有很多不同：既往有症状患者的肺结节更多的是大结节（直径>1cm的肺结节），而早筛发现的肺结节90%以上是小结节（直径≤1cm的肺结节）；既往有症状患者的肺结节更多的是实性结节，而早筛发现的肺结节有很大比例是磨玻璃结节。因此，临床医生用既往对肺结节的认知来判断早筛肺结节很容易误诊误治。

与恶性的实性大结节自然病程为“逐渐增大”这一单一表现不同的是，早筛发现的恶性肺结节有“长期稳定”、“逐渐增大”、“假性缩小”、“稳定后进展”四种常见的自然病程，这些自然病程的表现形式往往反映的是早期肺癌进化的不同阶段，其提示的临床决策也有所不同。我们的研究发现早筛肺结节中的恶性系列（包括病理类型为AAH、AIS、MIA、IAC）75%是“长期稳定”的，这些肺结节有相当一部分5年内不发生体积、密度等变化，因此目前各大指南推荐5年稳定不变的肺结节考虑良性可能性大是值得商榷的。

其次，在“逐渐增大”这一类型自然病程中，有少部分患者进展速度相当快，如未正确判断很容易丧失手术机会或发生术后复发转移。此外，“假性缩小”的肺结节表现为体积缩小而实性成分增大或CTR值增大，这一类型自然病程很容易被误判为良性，而事实上出现这一自然病程往往反映的是早期肺癌侵袭性的增大，是提示手术时机的指标。最后一类“稳定后进展”的恶性肺结节其表现形式又分为同一病灶稳定后进展以及出现新病灶（即多灶性肺癌）两类，前者的临床决策相对简单建议手术，而后者的临床决策相对复杂，需要多学科讨论根据具体情况决定。